文档介绍：护理查房
吴婷
护理评估
一病史
1、本次发病特点与目前病情
2、患病及治疗经过
3、心理及社会状况
二身体评估
1、一般状况
2、生命体征
3、心脏听诊
现病史
患者： 李祖伟 男性，59岁。主因“发现血压高5年 ”近2年服用洛活喜，血压仍不平稳，为进一步诊治入院。
患者于5年前牙痛时测血压发现血压高，最高达170/100mmHg，无头昏、头痛，未规范服用药物，血压仍不平稳，具体血压不详，近2年偶有头昏不适，无恶心呕吐，未诉肢体活动障碍，服用洛活喜5毫克1/日，血仍不平稳，高时150/95mmHg左右，患者偶有胸闷无胸痛、心悸，多于强体力活动及在关门窗房间里时。
2014-4-4来我院门诊检查肺CT示：1、双肺底少许陈旧机化灶。2、主动脉粥样硬化。3、胸椎退行性改变。动态心电图示1. 窦性心律，时见窦性心动过缓2. 偶见室性早搏3. 房性早搏，偶见成对发生4. 间歇性T波改变，为进一步诊治门诊拟“高血压”入院。
既往病史
“肝炎”史30年，3年前发现血脂高，具体不详，未服用药物。否认冠心病、糖尿病史。否认外伤手术史，否认食物药物过敏史，否认输血史，否认中毒史，预防接种史不详。
个人史
大学毕业后一直南充市工作，教师；未流行病疫区，吸烟史30年1包/2-3天，偶饮红酒，否认冶游史。
1980年结婚，生一儿，配偶健在，家人体健，关系和睦。
父母双亡，父死于肝癌，母不详，兄妹6人，无高血压及冠心病史，否认二系三代家族遗传病史。
诊断
1、高血压病2级；
2、高脂血症
体格检查
入院查体：T ℃、P60次/分、R19次/分、BP160/97mmHg，SPO2：98%,。神志清，精神一般，口唇无紫绀，全身皮肤巩膜未见黄染，颈软，颈静脉无怒张，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心前区未触及震颤，叩诊心界无扩大，心率60次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未及明显病理性杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，肾区无叩痛，双下肢无水肿。
治疗经过
2011-4-6
24小时动态血压结果示：
，夜间平均下降率 readonly>10%。
、舒张压增高；
3夜间间歇见收缩压、舒张压测量值 readonly>正常参考 值。
心电图检查结果示
1窦性心动过缓2. 心电轴左偏3. P-R间期达正常最高值
上腹部超声检查结果示
1 肝脂质沉积
2 肝内偏低回声团，血管瘤可能
3 胆囊息肉
治疗经过
2014-4-8
甲状腺功能常规+甲状腺抗体[血清]: 三碘甲状腺原氨酸 [μg/L], 游离T3 [pmol/L], 促甲状腺素 [μIU/mL]红细胞沉降率(ESR)[血液]: 血沉 88[mm/小时] ↑肾、谷酰转肽酶 18[U/L], 谷丙转氨酶 36[U/L], 总胆红素 11[μmol/L], 肌酐 71[μmol/L], 肌酸激酶同工酶 12[U/L], C-反应蛋白 [mg/L], 类风湿因子 [KIU/L]BNP[血清]: 脑钠肽 [ng/L]乙肝三系定性[血清]: 乙肝表面抗体 弱阳性、B超示：肝脂质沉积、肝内偏低回声团，血管瘤可能，建议复查或进一步检查胆囊息肉，病人门诊血脂示：↑mmoL/L，已出现脂肪肝，在建议病人控制摄入低脂饮食增加运动下使用降脂药乐知平。
治疗经过
11-14在局麻下行冠状动脉+全脑血管（含双侧颈、椎动脉）造影术+前降支PCI术。结果示：冠状动脉前降支近中段可见80%狭窄。见双侧颈动脉及分支、椎动脉、颅内血管未见明显狭窄。于前降支行PCI术。
患者入院后予完善相关检查，予洛活喜降压、丹红改善循环及对症支持治疗； 现患者血压控制在120-130/70-90mmHg之间。