文档介绍：病历书写基本规范实施细则
第一章  病历的定义与基本要求
第二章  门（急）诊病历书写内容及要求
第三章  住院病历书写内容及要求
第四章  病程记录
第五章  特殊记录
第六章  知情同意书
第七章  医嘱书写要求
第八章  辅助检查报告单
第九章  护理文书与病案首页
第十章 打印病历
第十一章  病案排序
第一章  病历的定义与基本要求
第一节   病历的定义与类型
何谓病历（即病历的定义）？
第一条 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。
第二条 病历的类型
(一)按种类分：门（急）诊手册、门诊病历、急诊留观病历和住院病历。
(二)按时间分：运行病历（住院病历）与归档病历（出院病案）。
第二节   病历书写的基本要求
第三条 病历书写应遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则，要求使用医学术语、文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确。
第四条 医务人员必须按照规定的格式内容，在规定时限内完成病历。
第五条 书写病历只能用蓝黑墨水或碳素墨水，同一医疗机构应使用一种颜色的墨水。修改病历用红色墨水，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水的圆珠笔。
第六条 病历中除门（急）诊手册、检查或检验部分外，所有医疗文书一律使用A4大小的纸张。
第七条 书写病历应使用中文和通用的外文缩写；疾病及手术名称依照国际疾病分类书写，无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
第八条 病历书写人在书写过程中出现错字时，应当用蓝黑墨水或碳素墨水在错字上划双横线，并保留原记录清楚、可辨；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。同一页中，如果修改超过3处或累计超过10个字应重新书写。
问题：是否可以理解为在错字上划线后，将正确的字写在其后面或上方，该处不用再签名及注明日期？我们非常赞同此简捷的规定。
答复：正确。
第九条  上级医务人员须审查、修改 下级医务人员书写的病历
(一)主治医师及以上职称的医师审查、修改下级医务人员书写的病历。
(二)修改病历时，应使用红色墨水、在错字上划双横线，同时在错字旁边书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。审阅完成后，用红色墨水笔签全名（指姓氏与名称，以下简称签名），注明职称及修改时间。
问题：是否应该理解为住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字？主治医师书写的病历、副主任医师书写的病历是否需要副主任医师、主任医师修改？
答复：住院医师书写的病历必须由上级医师审核修改、签字；主治及主治以上职称医师书写的病历通常不需副主任医师、主任医师修改。有特殊规定的医院按相关规定执行。
问题：“审阅完成”指的是不是不需要在修改处再签名和时间，只需在下级医师签名的相应地方签名职称和时间？
答复：正确。
问题：修改多处后，名字职称签在哪个位置？
答复：签在下级医生的签字之前，或下方（比如入院记录）。
第十条 病历中所有签名之处应由相应医务人员签名，签名应当能够辨识；各级医务人员不得模仿或替代他人签名。实****试用期医务人员书写的病历，须经本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员由本医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。