文档介绍：2021/1/2
病历书写
2021/1/2
病历的正确书写
病历模板
本次作业普遍存在问题
一些例子
2021/1/2
(一)一般项目
(二)主诉
(三)现病史
(四)既往史
(五)系统回顾
(六)个人史
(七)婚姻史
(八)月经史
(九)生育史
(十)家族史
入院记录问诊内容
2021/1/2
主要症状/体征+时间
主 诉
2021/1/2
现病史：发病就诊(住院)时
围绕主诉展开内容
(1) 患病过程
(2) 诊治经过
(3) 患病后一般情况
(4) 重要的阴性资料
2021/1/2
患 病 过 程
起病情况（缓急）/时间/地点/环境
病因和诱因
主要症状的部位/性质/程度/持续时间
病情的发展与演变
有无伴随症状
多个症状按出现的时间先后依次询问
2021/1/2
诊 治 经 过
此前在何处就诊?
做过何种检查?
有无诊断 (病历/诊断证明) ?
做过何治疗(药名,剂量,用法)?
疗效？毒副作用?
2021/1/2
起
因
症
变
随
食
查
治
现病史
2021/1/2
不遗漏
按顺序
不与现病史混淆
既往史
2021/1/2
初潮年龄 行经期/月经周期
（13岁 4-6/28-30天）
末次月经时间/绝经时间
初孕年龄、妊娠生育情况
计划生育、有否干扰生育疾病
儿科为生长发育史
月经婚育史