文档介绍：护理病案分析
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【病例介绍】
患者，女性，54岁，因心悸、气促8年，加重3天入院。
患者8年前因从事劳力活动后开始出现心悸、气促，心跳加快，胸部紧缩感，无恶心、呕吐，无黑矇、晕厥，无心前区痛及放射痛，休息后可缓解。病情反复，到当地医院就诊，诊断为“风心病”，服用中草药（具体药物不详）病情缓解。
2年前因劳累后出现右侧肢体偏瘫， Qd，阿司匹林肠溶片 100mg Qd。病情反复发作，多次住院治疗。
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【病例介绍】
今年2月份开始患者出现左侧肢体不能动弹。3天前患者出现气促、心悸，晚间呈半卧位入睡，双下肢水肿加重。起病以来，患者精神食欲欠佳，情绪焦虑不安，大便正常，小便少，未咳粉红色泡沫痰。
既往史：否认“肝炎”、“结核”等急慢性传染病史，否认外伤、手术、输血史。
药物过敏史：无。
家族史：无相关疾病及其他遗传病。
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【病例介绍】体格检查
PE：T ℃，P 85次/分，R 20次/分，BP 120/70mmHg。神清，急性危重病容，半卧位，口唇紫绀，咽无充血，扁桃体无肿大。双侧颈静脉怒张，胸廓对称，双肺呼吸音粗，可闻及中等量湿啰音。
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【病例介绍】体格检查
心前区无隆起，无抬举性搏动，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线外1cm
未扪及震颤
叩诊心界向左扩大，心率 90次/分
第一心音强弱不等，节律不齐，心尖区可闻及3/6收缩期杂音及舒张期隆隆样杂音，心音P2≥A2。
周围血管征阴性
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【病例介绍】体格检查
腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋下3cm，肝肾区无叩痛。肠鸣音可。
四肢肌张力正常，左上肢及左下肢肌力二级，右上肢及右下肢肌力四级，双侧病理征阴性。
双下肢不对称性水肿，右下肢高度水肿，达40cm，左下肢：37cm。
双下肢可见多处黑痂。
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【病例介绍】实验室及辅助检查
血常规：红细胞 ×1012/L，白细胞 ×109/L，中性粒细胞 %，血红蛋白 130g/L，血小板 90×109/L。
电解质常规：钠 ，氯 ，钾 。
胸片：心影增大，以左房、右室增大为主。
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【病例介绍】实验室及辅助检查
心脏彩超：RV： mm
RA：50 mm
LA：52 mm
LV：38 mm
EF：77%
二尖瓣开口面积：
后心包暗液区：
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【病例介绍】实验室及辅助检查
血管彩超：左侧颈内动脉未见血流充盈，左侧颈动脉内中膜增厚，左侧颈总动脉及颈外动脉频谱异常，右侧足背动脉栓塞，双侧下肢深静脉频谱异常。
腹部B超：肝静脉扩张，胆囊壁水肿。
24小时动态心电图：房颤律
最快心率 94次/分，
最慢心率 60次/分。
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【医疗诊断】
1、风湿性心脏病：二尖瓣狭窄并关闭不全，心脏扩大，心功能IV级，房颤，脑血管后遗症
2、肺部感染
3、双下肢动脉血栓形成
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