文档介绍：历史沿革现行政策执行标准偿付条件案例讲解上海城镇职工医疗保险上海城镇上海城镇职工职工医疗保险医疗保险上海城镇职工医疗保险历史沿革上海市医疗保险制度的历史沿革: 上海市在医保改革以前实行的是新中国成立时建立的医疗保险制度即 20 世纪 50年代初期建立起来的面向机关事业单位的公费医疗制度和面向国有企业和城镇大集体企业职工的劳保医疗制度。随着全国医疗保险制度改革的全面铺开,上海市也开始了医疗保险制度改革的探索。 1993-1994 年,上海市先后实施了以“控制药品费用、控制大型设备配置”和“总量控制、结构调整”等位主要内容的卫生政策,为医疗保险改革方案出台创造了比较好的外部环境。从 1996 年5月开始,上海市从城镇企业职工住院医疗保险入手进行医改。 1996-2000 年,上海市按照“积极、谨慎、稳妥、”和“总体设计、分步实施、逐步推进、不断完善”的医保改革原则陆续推出三步改革,直至城镇职工基本医疗保险制度的出台。第一步对城镇职工和退休人员大病住院实行医疗费社会统筹。这一步改革,尽管职工和退休人员承担了少量费用,却使大病住院有了保障。第二步对部分重症项目和家庭病床实行医疗费社会统筹。这一步改革,缓解了住院紧张的矛盾,也减轻了重症病人门急诊的高额负担。第三步对企业退休人员门急症费用的 50% 实行社会统筹。这一步改革,使广大企业退休人员中常见病、慢性病患者得到了福音。这为上海城镇职工医疗保险制度的建立奠定了坚实的基础。 2000 年9月经市人大常委会审议通过了《上海市贯彻〈国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定〉的实施方案》的决议, 随后《上海市城镇职工基本医疗保险办法》 12月1日正式施行,《上海市城镇职工基本医疗保险办法实施细则》等实施文件陆续出台。此次医保改革是上海医疗保险制度的第四步改革,延续了将近 50年的传统医疗制度已不复存在,适应社会主义市场经济发展需要的医疗保险制度开始运作。现行政策一、适用范围(一)《医疗保险办法》所称的用人单位,包括国家和本市规定的中央及外省市在沪单位。(二)《医疗保险办法》所称的职工包括: 1、在职职工按国家和本市规定办理退休、退职手续的人员; 2、受长期抚恤的在乡二等乙级以上革命伤残军人;荣军院的革命伤残军人;退休后由民政部门发放退休金的人员;在军队工作但是没有军籍的退休人员;军队退休回沪安置人员。 3、用人单位中的职工不包括征地养老人员、精简回乡人员、外籍人员及港、澳、台人员等。二、医疗保险的登记(一)用人单位办理医疗保险登记、变更或者注销登记手续的具体办法,由市医疗保险局根据《医疗保险办法》及医疗保险业务管理的要求,会同市社会保险事业基金结算管理中心予以规定。(二)用人单位应当向办理基本养老保险手续的区、县社会保险经办机构办理医疗保险的登记、变更、注销手续。在办理医疗保险登记手续时,参加医疗保险的结算户应当与其参加基本养老保险的结算户一致。(三)区、县社会保险经办机构应当将用人单位进行登记、变更、注销手续的情况,每月告知市医疗保险事务管理中心(以下简称市医保中心人(四)《医疗保险办法》实施以前已经参加本市城镇企业职工住院医疗保险、门诊急诊部分项目医疗保险以及退休人员门诊急诊医疗保险和享受公费医疗的用人单位,《医疗保险办法》实施时无需重新办理登记手续,其医疗保险关系自动确立。三、医疗保险费的缴纳和医疗保险待遇的享受(一)用人单位应当在每月规定的期限内,到区、县社会保险经办机构缴纳基本医疗保险费和地方附加医疗保险费(以下简称医疗保险费),缴费基数和缴费年度与基本养老保险一致。(二)从按规定缴纳了医疗保险费的次月起,职工在领取医疗保险凭证后,可享受由基本医疗保险统筹基金(以下简称统筹基金)和地方附加医疗保险基金(以下简称附加基金)支付医疗费等《医疗保险办法》规定的医疗保险待遇(以下统称医疗保险待遇),以及使用个人医疗帐户资金。(三)应当缴纳医疗保险费的用人单位和职工, 未缴费或者未足额缴费的,自次月起职工停止享受医疗保险待遇。用人单位和职工在足额补缴医疗保险费的次月,职工恢复医疗保险待遇,停止待遇期间所发生的医疗费用,由用人单位负担。四、医疗保险缴费年限的计算《医疗保险办法》所称的医疗保险缴费年限,包括医疗保险实际缴费年限和视作缴费年限,计算办法如下: (一)实际缴费年限为自《医疗保险办法》实施后职工实际缴纳医疗保险费的年限。 (二)视作缴费年限为 1992 年年底以前的连续工龄以及 1993 年1月到《医疗保险办法》实施前个人缴纳基本养老保险费的年限。五、职工医疗保险凭证(一)职工的医疗保险凭证,由用人单位所在地的区县医疗保险办公室(以下简称区县医保办)通过用人单位向职工发放;无用人单位的退休人员,可由区县医保办直接发放。(二)职工应当持医疗保险凭证到定点医疗机构就医或者到定点零售药