技术操作规范icu.doc

文档介绍：技术操作规范
一、经口气管插管术
【适应证】
1、上呼吸道梗阻 口鼻咽及喉部软组织损伤、异物或分泌物潴留均可引起的上呼吸道梗阻。
2、气道分泌物潴留 咳嗽反射受损时，使分泌物在大气道潴留，易导致肺感染及呼吸道梗阻。及时建立人工气道，对清除气道分泌物是必要的。
3、实施机械通气 需要接受机械通气的患者．首先应建立人工气道，提供呼吸机连接的通道。
【禁忌证】
经口气管插管无绝对禁忌证，但患者存在以下情况时，可能导致插管困难或有引起上呼吸道黏膜和脊髓严重损伤的可能，应慎重操作或选择其他人工气道建立的方法。
1、口腔颌面部外伤。
2、上呼吸道烧伤。
3、喉及气管外伤。
4、颈椎损伤。
【操作方法及程序】
1、准备适当的喉镜 喉镜根据镜片的形状分为直喉镜和弯喉镜。使用方法上两者有所不同。直喉镜是插入会厌下，向上挑，即可暴露声门。弯喉镜是插入会厌和舌根之间，向前上方挑．会厌间接被牵拉起来，从而暴露声门。
2、准备不同型号的气1导管 准备不同型号的气管导管备用，检查导管气囊是否漏气。气管导管远端1／3表面涂上液状石蜡，如使用导丝，则把导丝插入导管中，利用导丝将导管塑型。导丝不能超过导管远端，以免损伤组织。
3、头颈部取适当位置 患者取仰卧位，肩背部垫高约lOcm，头后仰，颈部处于过伸位，使口腔、声门和气管处于一条直线上，以利于插入气管插管。
4、预充氧、人工通气及生命体征监测 在准备插管的同时，应利用面罩和人工呼吸器或麻醉机，给患者吸人纯氧，同时给予人工通气，避免缺氧和二氧化碳潴留。
二、经皮动脉穿刺置管术
【适应证】
1、血流动力学不稳定或有潜在危险的病人。
2、危重病人、复杂大手术的术中和术后监护。
3、需低温或控制性降压时。
4、需反复取动脉血样的病人。
5、需用血管活性药进行调控的病人。
6、呼吸、心跳停止后复苏的病人。
【禁忌证】
相对证为严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变，但并非绝对禁忌证。
【操作方法及程序】
1、部位 动脉只要内径够大、可扪及搏动，均可供插管。具体选用何处动脉应根据病人实际情况，如体位、局部动脉通畅情况以及预计留管的时间等综合考虑。桡动脉常为首选，此外股、肱、足背和腋动脉均可采用。
2、置管方法 以经皮桡动脉穿刺置管法为例。
(1)患者准备：①向患者解释操作目的和意义，以取得其配合；②检查尺动脉侧支循环情况，Allen试验阴性者，可行桡动脉置管；③前臂与手部常规备皮。
(2)穿刺与置管：①患者取平卧位，前臂伸直，掌心向上并固定，腕部垫一小枕，手背屈曲60。；②摸清桡动脉搏动．常规消毒、铺巾，必要时可在桡动脉搏动最强点的远端用1%普鲁卡因做浸润局麻至桡动脉两侧，以免穿刺时引起桡动脉痉挛；③在腕褶痕上方lcm处摸清桡动咏岳．套管针与皮肤呈30。角，与桡动脉走行相平行进针，当针头穿过桡动脉壁时有突破坚韧组织的脱空感，并有血液呈搏动状涌出，证明穿刺成功，此时即将套管针放低，与皮呋呈10。角．再将其向前推进2mm，使外套管的圆锥口全部进入血管腔内，用手固定针芯，将外套管送入桡动脉内并推至所需深度，拔出针芯；④将外套管连接测压装置，将压力传感器置于无菌治疗巾中防止污染；⑤固定好穿刺针。
3、动脉内压力图形的识别与分析 正常动脉压力波分为升支、降支和重搏波。升支表示心室快速射血进入主动脉，至顶峰为收缩压；降支表示血液经大动脉流向外周，当心室内压力低于主动脉时，主动脉瓣关闭与大动脉弹性回缩同时形成重搏波。之后动脉内压力继续下降至最低点，为舒张压。从主动脉到周围动脉，随着动脉管径和血管弹性的降低，动脉压力波形也随之变化，表现为升支逐渐陡峭，波幅逐渐增加，因此股动脉的收缩压要比主动脉高，下肢动脉的收缩压比上肢高，舒张压所受的影响较小，不同部位的平均动脉压比较接近。
【注意事项】
1、预防和及时发现远端肢体缺血 引起远端肢体缺血的主要原因是血栓形成，其他如血管痉挛及局部长时间包扎过紧等也可引起。血栓的形成与血管壁损伤、导管太硬太粗及置管时间长等因素有关，应加强预防措施并尽可能及时发现，
具体措施如下。
(1)桡动脉置管前需做Allen试验，判断尺动脉是否有足够的血液供应。
(2)穿刺动作轻柔稳准，避免反复穿刺造成血管壁损伤，必要时行直视下桡动脉穿刺置管。
(3)选择适当的穿刺针，切勿太粗及反复使用。
(4)密切观察穿刺远端手指的颜色与温度，当发现有缺血征象如口肤色苍白、发凉及有疼痛感等异常变化，应及时拔管。
三、深静脉穿刺置管术
（一）锁骨下静脉穿刺术
1、锁骨下路
(1)体位：平卧，最好取头低足高位，床脚抬高15。～25：，以提高静脉压使静脉充盈，同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管时不易发生