文档介绍：医疗质量考核组10月份考核分析报告
医疗质量考核组10月份对医疗质量与安全管理进行了检查、督 导。查出医疗缺陷223项，共计扣分488分，加分项3项，共计30分。 现将考核结果分析如下：
一、临床科室重点工作管理
k危急值管理：本次检查主要是根据科室的危急值等级追踪运行 病历的处置情况，发现部分科室在辅检科室向临床科室发出危急值后, 临床科室能够迅速做出反应并处理，但危急值记录本不能及时记录或 记录项目不全，在此着重指出对于不需处理的危急值（如术后D-二聚 体升高），病程记录中也要做出无需处理的原因分析。部分科室同一份 病历有两次危急值，但病历中无任何处置体现。原因分析：部分科室 管理松懈，培训、考核力度不够，整改不到位，质控组亦未履行职责。 少数医师态度不认真或认识不到位，尚没有充分认识到危急值的重要 性；少数报告因工作繁忙遗忘而造成遗漏；部分是由于他人代接电话 后忘记。整改意见：危急值管理是医疗质量管理的核心制度，医疗质 量考核组将加大对核心制度的监管力度，责任到人。医疗、护理、医 技人员要做好处理工作，并在病历中体现。加强对低年资人员，尤其 新上岗人员的培训、管理，提高认识，严格杜绝此类事件发生。
2、临床路径管理
全院目前执行32个临床路径，根据科室上报情况，入径病历445 例，入径率15. 5%o少于9月份的22. 3%o本月有1个科室未交临床路 径报表，5个科室未按照新版本报送。在科室临床路径管理小组会议 记录方面，内容大多表现为：入径多少例，下一步争取增加入径病例
等。记录的内容太过笼统，而且每月的内容大多雷同。整改意见：科 室要于每月26日上午将《临床路径管理报表》以电子版的形式上报医 务科，过期视为未报。为完善上报内容，按质量管理办公室下发的新 版本报送。科室临床路径管理小组会议是对临床路径管理病例工作的 总结与改进，科室小组成员要各司其责，科主任、护士长、质控医师、 主管医师均要参加会议并作出发言，会议要落实到实处，对于个案病 例要做出分析，月分析内容要体现出入径例数、退出例数及原因、变 异情况、入径率、入径完成率、下一步改进措施等重要环节。以季度、 半年、全年为节点，做出临床路径开展的动态分析。
二' 病案质量管理
医疗质量考核组10月份对运行病历、终末病历进行了全院检查。
1、运行病历检查发现的问题：(1)应用特殊药物，如激素、抗生素等, 用药期间应告知病人和医生需要观察的情况病程记录中无体现。(2) 病程中大量粘贴化验、报告结果，但对异常结果的分析、处理记录没 有或极少。(3)既往史中重要的病史记录不详细，如有先心、房颤病 史，本次入院情况与病史有关联，但仅仅记录了 “有先心病史”，没有 记录病史时间、手术情况、术后心功能、术后用药等情况。(4)现病 史内容简单，主要的症状体征情况描述不具体。(5)病程记录不及时, 对于危急值、输血记录等重要内容记录不及时。(6)粘贴内容错误， 病程记录书写时粘贴过多，多个病程内容重复，不能根据每日实际情 况书写，比如存在入院后病程中病人心率一直是同一数值。(7)病历 模板的内容直接粘贴，不根据具体病历修改，导致出现时间、性别错 误情况。2、终末病历质检发现的问题：(1)仍有少数姓名前后不一致、 性别错误、辅检报告夹错、无出院记录等严重错误出现。(2)首页项 目填写不