文档介绍：入 院 记 录
姓 名: 赵丽粉 出 生 地: 山西省山阴县织女泉人.
性 别: 女 职 业: 家务
年 龄 22岁 入院日期: - 08-12
民 族: 汉 统计日期: - 08-12
婚姻情况: 已婚 病史陈说者: 本人
主诉: 停经50天, 右下腹连续性隐痛3日, 阵发性加重2小时。
现病史: 患者月经规律, 末次月经6月22日, ***断续出血至今, 就诊于乡医院, 给口服中成药, 效果欠佳。 近3日无显著诱因出现左下腹连续性隐痛, 于今日13: 00腹痛加重伴腰骶部憋胀、 里急后重经。 B超提醒“子宫内膜增厚、 排气积液”于17: 00入院无恶心、 呕吐、 发烧、 大小便正常。
既往史: 平素体健, 否认肝炎、 结核病等传染病史, 否认手术、 外伤、 输血史, 无食物过敏史, 自诉有多个药品过敏史。 无糖尿病、 甲亢史, 按时预防接种。
个人史: 生于原籍, 无烟酒等不良癖好, 否认毒物、 放射性接触史, 否认传染病接触史, 否认冶游史。
月经史、 11岁量中等, 色暗红, 无痛经史
生育史: 1990年结婚, 婚后有一子, 丈夫体健, 夫长2岁。
家族史: 否认家族性遗传病和传染病史。
体格检验
T:℃ P:86次/分 R:18次/分 BP:110/70mmHg 身高: 160cm 体重: 50kg
通常情况: 发育正常, 营养中等, 表情痛苦, 意识清楚, 应答切题, 查体合作。
皮肤黏膜: 全身皮肤无黄染, 弹性正常。 无水肿、 紫癜、 皮疹、 色素沉着、 肝掌及蜘蛛痣, 溃疡、 结节及疤痕。
淋巴结: 全身浅表淋巴结未触及肿大。
头部
头颅: 无畸形, 发黑, 有光泽, 无秃发, 疮疖、 癣及疤痕。 。
眼部: 眉毛无脱落, 无倒睫;眼睑无水肿, 眼球无突出, 活动正常; 结膜无充血, 巩膜无黄染; 角膜透明, 无溃疡及斑翳; 双侧瞳孔等大等圆, 对光反应灵敏, 调整反应及视力初测正常。
耳部: 耳廓无畸形, 外耳道无分泌物, 耳廓无牵拉痛。 乳突无压痛,
听力正常。
鼻部: 无畸形, 鼻前庭无异常分泌物, 通气良好, 鼻中隔无弯曲, 鼻窦无压痛。
口腔: 无特殊异味, 唇红而干裂, 无疱疹及口角糜烂, 口腔黏膜无溃疡、 出血、
黏膜斑及色素沉着; 咽部无充血, 扁桃体不大, 悬壅垂居中; 咽反射存在; 舌苔薄白, 质淡红。
颈部: 对称, 运动自如, 颈无抵御, 可见颈动脉搏动, 无颈静脉怒张。 气管居中。 甲状腺未触及肿大。
胸部: 胸廓形状正常, 双侧对称, 肋间平坦, 运动正常, 胸壁无肿块及扩张血管。
肺脏
视诊: 呈胸式呼吸, 18次/分, 节律正常。 呼吸运动双侧对称。
触诊: 语音震颤两侧相等, 无摩擦感。
叩诊: 叩诊音清音; 肺下界在右锁骨中线第五肋间、 肩胛线第9肋间、 左侧肩胛线第十肋间, 呼吸移动度3cm。
听诊: 呼吸音及语音传导两侧对称, 无增强或减低现象, 未闻及干、 湿罗音, 无胸膜摩擦音。
心脏
视诊: 心尖搏动在胸骨左缘第5肋间锁骨中线内1 cm处, 心前区无局部膨隆。
触诊: 心尖搏动位置和视诊同, 无抬举性搏动、 震颤及心包摩擦感。
叩诊: 左右心界正常, 以下表。
心脏相对浊音界以下:
右（cm)
肋间
左（cm)
2
Ⅱ
3
2
Ⅲ
4
3
Ⅳ
5
V
7
(锁骨中线距前中线8cm)
听诊: 心率86次/分, 心律齐。 各瓣膜听诊区心音正常, 未闻及杂音, 无心包摩擦音。
腹部:
视诊: 下腹部平坦, 未见腹壁静脉曲张及蠕动波。
触诊: 腹肌担心, 压痛阳性, 反跳痛阳性, 肝脾肋下未触及。
叩诊: 浊音, 双肾区无扣痛。
听诊: 肠鸣音未闻及, 无血管杂音。
肛门: 无肛裂、 痔疮。
脊柱及四肢: 脊柱无畸形、 压痛及叩击痛, 四肢无畸形, 无静脉曲张、 疤痕, 下肢无凹陷性水肿, 肌张力及肌力正常, 无萎缩; 关节无红肿, 运动正常。
神经系统: 肢体感觉、 运动正常, 生理反射正常。 病理反射未引出。
妇 科 检 查。
***: 婚产型。
***: 通畅。
宫颈: 颈管光, 质软, 举痛阳性。
子宫: 正常大小,
附