文档介绍：病例分析
患者，男， 60 岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，不能缓
解，伴大汗淋漓，乏力，来院急诊。既往有青霉素过敏。否认手术外伤史。否认
输血史。否认结核、肝炎、伤寒等传染病。 否认高血压、 高血脂症、糖尿病病史。
有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。预防接种患者不能回忆。出身原籍，久居上
海。否认疫水疫地接触史，有吸烟史数十年， 200 支一年，否认饮酒史。家人均
健康，否认家族遗传病。
体格检查： T：℃， P：74 次/分，R：45 次/分， BP：90/60mmHg。神志
清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。浅表淋巴结未及肿大。咽无
充血，扁桃体不大。颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不大。胸
廓无畸形，双肺呼吸音低。未闻及干湿罗音。心界不大，未见抬举样搏动，心率
次/ 分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（ -）， murphy’s征（ -），移动性浊音 (-)，双下肢未见浮肿。
实验室检查及其他检查： CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11
109/L 。心电图：Ⅱ、Ⅲ、 avF 导联 ST 段弓背向上抬高， v2-6 胸前导联 ST 段
压低， V3R 、V4R 、V5RST 段抬高。请问：
列出医疗诊断？
怎样采用科学的护理工作方法为病人进行整体护理？
答案：
1．急性心肌梗死。
2．护理评估：
主观资料：患者，男， 60 岁，五小时前无明显诱因突然出现胸痛，程度剧烈，
不能缓解，伴大汗淋漓，乏力。有吸烟史数十年， 200 支一年。
客观资料： T：℃，P：74 次/分，R：45 次/分，BP：90/60mmHg。体型偏胖，
平卧位颈静脉充盈明显。双肺呼吸音低。 CK：190U/L，AST： 30U/L，
LDH：300U/L，WBC： 11×109/L 。心电图：Ⅱ、Ⅲ、 avF 导联 ST 段弓
背向上抬高， v2-6 胸前导联 ST 段压低， V3R、V4R 、V5RST 段抬高。
日 护理诊断/
期 护理问题疼痛 与急性心肌缺血、损伤、坏死有关
活动无耐力与氧的供需失调有关
生活自理能力缺陷 与疼痛不适及需要卧床休息有关
预期目标 护理措施 护理评价 日 期 /
签名
病人主诉疼 1. 绝对卧床休息 12 小时，环境安静，减少探视， 病人主 诉
痛程度减轻 保证睡眠。 疼痛减 轻
或消失。 2. 按医嘱处理：应用吗啡或哌替啶；配合溶栓药 或消失。
物治疗；给予吸氧等。
饮食护理：如第一日进流质饮食， 随后半流质，
2～ 3 天后改为软食。宜进低盐、低脂、低胆固醇、
易消化的食物，戒烟酒、浓茶