职业健康检查表.doc

文档介绍：姓名
照 片
单位
单位电话
工号
编号
X线号
填表日期
类别：上岗前 （ ）
在岗期间（ ）
离岗时 （ ）
职业健康检查表
中华人民共和国卫生部印制
姓 名： 性 别：
身份证号码： 婚姻状况：
总 工 龄： 接毒接害工龄：
毒害种类和名称：
受检人签名 用人单位签章
年 月 日 年 月 日
一、职业史（由受检者本人填写）
起止日期
工作单位
车间
工种
有害因素
防护措施
二、既往史


三、急慢性职业病史
病名： 诊断日期：
诊断单位： 是否痊愈：

四、月经史
（初潮 经期 周期 停经年龄）

五、生育史
现有子女 人，流产 次，早产 次，死产 次，异常胎 次
六、烟酒史
不吸烟，偶吸烟，经常吸 包/天、共 年；
不饮酒、偶饮酒、经常饮 ml/日、共 年；
七、其它

八、症状
项 目
年 月 日
项 目
年 月 日


（晕）昏