文档介绍：渤海镇健康调查表
为了您的健康，为了能更好的服务老年朋友请您如实填写以下内容：
姓名
年龄
身高
体重
第一部分：饮食习惯调查
一、您的饮食口味倾向于?_＿ﻫ1、清淡 2、偏甜 3、偏咸 4、偏油腻
二、您的主食结构是？_＿ﻫ1、大米白面为主,少量粗粮薯类
2、大米白面、粗粮、薯类三者基本等量
3、粗粮为主，少量大米白面
4、 只吃大米白面,基本不吃粗粮
三、您吃粗粮食品（玉米、小米、高梁、燕麦、等）的次数？
1、天天吃 2、每周三次以上 3、每周两次以下 4、基本不吃
四、您每天新鲜蔬菜的食用量是多少?＿＿_＿_
1、3０0克以上  ２、20０－300克   3、100-２０0克 4、 10０克以下
五、您有补充一些人体所必需营养品的习惯吗?__＿_＿＿      ﻫ1、每天都根据自身需求适量补充 2、偶尔进行适量补充，不能坚持
3、从不补充任何营养品 4、每天补充大量营养品  
六、您的长期饮用水是哪一种?_＿ﻫ1、矿泉水 2、自来水（白开水） ３、茶水 ４、纯净水
七、您家的常用油是＿＿ﻫ1、色拉油、调和油 2、橄榄油3、菜籽、大豆油等植物油 4、猪油等动物油
八、您服用过哪些营养保健食品?
１、钙、锌等矿物质类 2、维生素类 3、植物提取物类 4、没有用过
５、其他(保健食品名称）：
九．您是从哪些途径获取健康饮食的知识? 
1、他人的经验 ２、书籍、报刊杂志 ３、电视广播、网络 ４、相关的知识讲座
第二部分：行为习惯调查
一、您是烟民吗?_＿＿___＿_＿_＿_     
1、不是 ,从不抽烟 2、是,每天抽烟半包以下
3、是,每天抽烟半包-1包 4、是，每天抽烟1包以上
二、您经常醉酒吗？___＿_____＿   
１、基本不喝,喝时也是少量 2、偶尔喝酒，不会醉酒 ３、经常喝酒，偶尔醉酒 ４、经常喝得酩酊大醉
三、您每天使用的交通工具＿＿
1、步行、自行车 2、不固定 3、公共交通工具 4、私家车
四、您每天睡眠时间为?______   ﻫ1、６—8小时   2、 8小时以上 3、4-6小时  4、4小时以下
五、您每年做几次常规体检？_____＿__    ﻫ1、每年两次  2、每年一次 3、 偶尔做   4、基