文档介绍：持续质量改进在重症医学科 院内感染控制中应用
P D C A
1
整理ppt
病例
女性，78岁，退休教师，因胃平滑肌瘤行胃大部切除术
10年内曾做手术12次
术后入ICU监护
术后第二天，病人坚决要求拔出颈内静脉留置管
？
2
整理ppt
重大医院感染事件回顾
3
整理ppt
新生儿院内感染柯萨奇病毒B
4
整理ppt
5
整理ppt
表现： 1998年4月1日～5月31日共手术292例，4月22日～7月14日发生切口感染166例。潜伏期为20～30天。切口部位开始为小结节，继而化脓成窦道，有线头挟出。清创换药后创面清洁但不愈合，或愈合后又复发，并有淋巴结炎倾向
调查：20份切口分泌物标本培养出龟分支杆菌（脓肿亚型）。医院环境和无菌物品细菌学检查合格。使用中和未启用的戊二醛半小时不能杀灭金葡菌、1小时不能杀灭龟分支杆菌，%。
结论：戊二醛浓度错配导致手术器械分支杆菌污染，从而引起切口感染
妇儿医院手术切口分枝杆菌感染暴发
6
整理ppt
宿州眼球事件
2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。 结果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除。
12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。
7
整理ppt
8
整理ppt
2009年
——山西省两所医院20名患者血液透析感染丙肝；
——蓟县妇幼保健院6名新生儿感染发生败血症，5名死亡。
9
整理ppt
我们的反思
感染管理的目的？是为谁？
我们是怎么做的？对患者有好处吗？
我们有操作规程吗？执行了吗？
我们督查了吗？怎么查的？
患者和医院工作人员在医院安全吗？
我们有应对突发公共卫生事件的预案吗？有可操作性吗？
医院有感染暴发的报告流程吗？
10
整理ppt