文档介绍：西平中心卫生院病情知情同意书病员姓名性别年龄科别, 于年月日时分在我院住院部内科床住院,诊断为。为了让我们病人及家属知道所患疾病的诊断治疗情况, 保护医患双方的合法权益,负责医生已向我们如实告知了所患疾病的病情;诊断处理原则;须完善的检查;创伤性操作的风险、重大治疗方案调整,疾病的预后,药物的副作用;在治疗过程中可能出现病情加重、恶化,以及其它一些意想不到的、严重的、不可预计的意外情况。我们考虑以后,表示愿意配合医院医生的治疗护理工作,对在住院治疗期间可能发生的问题已经知道,同意接受诊断治疗。具同意书人: 签字与病人关系: 负责告知医生: 签字在场人: 年月日住院病人授权委托书三台县西平中心卫生院: 根据我本人的诊疗情况和健康状况,我同意接受医生关于“住院进一步治疗”的建议。住院期间,我委托负责我的一切诊疗事宜及相关事宜,授权范围如下: ,协助配合诊疗,接受医方的询问,签署相关文件。 ,选择同意治疗方案。 。代理人在授权范围内所办事的事务以及因代理人不履行或延误履行代理事务而发生的医疗风险等后果,由我本人和代理人承担,与医院无关。本委托授权书有效期为入院之日起至出院之日止。委托授权人(患者):年月日我已明白我的权利和义务和授权范围,同意接受委托。被授权人:姓名: 年龄: 性别: 身份证号码: 家庭地址: 电话: 与委托人关系: 年月日西平中心卫生院住院病人离院责任书科室床号姓名性别年龄诊断我于年月日住入西平中心卫生院住院部内科床,正处于住院治疗阶段,病情尚未稳定及康复,主管医、护人员已向我和我的亲属宣传了医院有关住院病人应遵守的制度,强调了住院期间不能外出或住宿的原因,并向我们说明了擅自离院可能发生的后果,例如: 、恶化、严重并发症、感染、出血等; ; ; : 上述情况经本人及家属监护人(年满 18周岁以上)考虑后,愿意遵守医院规定,对自行离院后可能发生的一切后果自己承担责任,与病室及医院无关,特签字为凭。联系电话: 患者签名: 如果患者无法签署知情同意书,请其授权委托人或法定监护人签名: 与患者关系: 年月日三台县新型农村合作医疗自费医药诊疗项目使用告知书姓名科室床号病历号你好!根据你的病情治疗需要,需使用以下合作医疗报销范围外的自费医药诊疗项目,特此告知: 1、 2、 3、 4、 5、对使用以上自费项目的相关事项医务人员已向患者(代理人)告知,患者自愿使用以上自费项目,并愿承担相应的医药治疗费用。患者(代理人)签字: (如系代理人请注明与患者的关系) 年月日三台县西平中心卫生院住院病人病情评估表科室床号住院号一般资料姓名性别年龄职业民族初步诊断入院时间入院方式: □步行□轮椅□平车□背入第次入院病史采集、体检: □经管医师□值班医师□进修医师联络人电话与患者关系态度: □关心□不关心□过于关心□无人照顾基本情况评估病情简介: 过敏药物或食物: □无□有: 手术外伤史: □无□有: 个人特殊嗜好: □无□有: 家族遗传及传染病史: □无□有: 大小便:□正常□异常: 意识状态:□清楚□嗜睡□烦躁□昏迷□其它自主能力:□正常□全瘫□截瘫□偏瘫□其它体格检查:TPR BP 体重阳性体征:□无□有: 重要的辅助检查: □无□有: 特殊的阴性体征:□无□有: 风险因素评估心脑血管:□无□有: 呼吸系统:□无□有: 消化系统:□无□有: 神经系统:□无□有: 其他:□无□有: 其它不良后果及预后: 患者及家属注意事项: 诊疗计划:: 评估等级:□一般□病重□病危处置结果:□收治□转院护理等级: □特级护理□一级护理□二级护理□三级护理收集资料时间提供资料者签名评估医师签名上级医师签名三台县新型农村合作医疗入院病员参合身份核查责任书一、住院患者申明: 我们提供给现在所住院医疗机构的新型农村合作医疗、户籍薄、病员身份证等参合身份证明材料均真实有效,不存在借用、伪造、涂改等行为,如有假冒、造假等骗取、套取合作医疗基金行为,本人(申请人)愿承担相应法律及经济责任。患者身份证号: 申明人(签字及手印): 与患者关系: 二、医疗机构核查情况: 本院已落实核查人员对在我院科床住院病员的参合身份进行了认真核实。经核实,该住院病员与所提供的新农合证及身份证与患者本人为同一人。身份核查责任人(签字): 科室负责人(签字或签章):三台县合作医疗服务管理中心制三台县西平中心卫生院乙肝病毒学检查知情同意书根据《卫生部办公厅关于加强乙肝项目检测管理工作的通知》( 卫办医政发〔 2010 〕 38号) 文件规定:“在诊疗活动中,医疗机构因医学目的进行乙肝相