文档介绍：医院委托书
委托书
兹患者 因 确实无
法亲自办理病历复印资料申请，特委托 代为向
贵院申办。
此致医院
受托人：
身份证号：
电话：
委托人：身份证号：电话：
年 月曰
篇二：医院授权委托书（最新）
杆医院
授权委托书
篇三：医院复印病历资料委托书
请仔细阅读本页反面说明后填写，并带齐所需要证明、
证件办理审批手续。
复印病历资料委托书 榕江县中医院: 现全权委托（系我的）前来贵院复印本人住院期间的
病历资料，住院号，请予办理，由此导致的所有后果均由我本人负责。 委托人签名：
委托人身份证号：
代理人身份证号：
年 月曰
病历复印申请书
榕江县中医院：
患者，于年 月日在你院 科住院治疗，住院号印内容如下（申请复 印的项目请在方框中打“"”）：
1、门（急）诊病历口 2、入院记录口 3、体温单口 4、
医嘱单口 5、化验单（检验报告）口 6、医学影像检查资料□ 7、特 殊检查（治疗）同意书口 8、手术同意书 口 9、手术
及麻醉记录
10、病理报告口 11、护理记录口 12、出院记录
申请人签名：
申请人身份证号：
年 月曰
科主任及管床医师意见（住院期间由管位医师签署）
医务科：
所需复印资料已准备妥当，请予办理病历复印手续。
科主任或床位医师签名:
年 月日
医务科审批意见
同意复印上述病历资料，请留存身份证复印件及相尖证明。
审批人签名：盖 章
年月 日
附：《医疗机构病历管理规定》（20XX版）部分条例第十七条医 疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定 提供病历复制或者查阅服务：（一）患者本人或者其委托代理人；（二） 死亡患者法定继承人或者其代理人。
第十八条医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理复制 病历资料的申请。受理申请时，应当要求申请人提供有尖证明材料，并 对申请材料的形式进行审核。 （一）
申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；（二）申请人为患者代 理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代 理尖系的法定证明材料和授权委 托书；（三）申请人为死亡患者法定继承 人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死 亡患者与法定继承人尖系的法定证明材料；（四）申请人为死亡患者法 定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代 理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人矢系的法定证明材料，代理 人与法定继承人代理尖系的法定证明材料及授权委托书。
第十九条医疗机构可以为申请人复制门（急）诊病历和住院病历
中的体温单、医嘱单、住院志（入院记录）、手术同意书、麻醉同意书、 麻醉记录、手术记录、病重（病危）患者护理记录、出院记录、输血治疗 知情同意书、特殊检查
（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告 单、医学影 像检查资料等病历资料。
第二十条 公安、司法、人力资源社会保障、保险以及 负责医疗事 故技术鉴定的部门，因办理案件、依法实施专业 技术鉴定、医疗保险审核 或仲裁、商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求的
,经办人员提供以下
证明材料后，医疗机构可以根据需要提供患者部分或全部病历：（一） 该行政机尖、司法机尖、保险或者负责医疗事故 技术鉴定部门出具的调取 病历的法定证明；（二）经办人本 人有效身份证明；
（三）经办人本人有效工作证明（需与该行政机尖、司
法机尖、保险或者负责医疗事故技术鉴定部门一致）。 保
险机构因商业保险审核等需要，提出审核、查阅或者复制病历资料要求 的，还应当提供保险合同复印件、患者本人或者 其代理人同意的法定证 明材料；患者死亡的，应当提供保险 合同复印件、死亡患者法定继承人 或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
第二十一条按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规 范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历 时，可以对已完成病历先 行复制，在医务人员按照规定完成 病历后，再对新完成部分进行复制。
第二十二条医疗机构受理复制病历资料申请后，由指定部门或者专
（兼）职人员通知病案管理部门或专（兼）职人员，在规定时间内将需要
复制的病历资料送至指定地点，并在申请人在场的情况下复制；复制的病
历资料经申请人和 医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。 第二十三条医疗机构复制病历资料，可以按照规定收 取工本费。
篇四：
住院病人授权委托书兼住院承诺书
科室床号住院号：患者姓名：性别：年龄岁。
因 来医院诊治，根据我本人的诊疗情况和健康状况，我同意接受医 生尖于“住院进一步诊治”的建议。
住院期间我委托 负责我的一