文档介绍：附录A
（资料性附录）
接案登记表
。

编号：日期：年月日
姓名性别年龄

?服务对象主动求助
?社工发现服务对象
?转介
转介来源
转介原因

姓名
关系
年龄
职业
是否同住
联系方式
3•儿童面临的冋题和需要
(1)
(2)
(3)
附录B
（资料性附录）
儿童预估表
。

编号：日期：年月日
姓名
性别年龄

接案原因及当
时出现的问题
（1）
（2）
（3）
家庭背景
□ 般家庭 □冋风险家庭
具体说明：
学校表现（包括
学前机构）
学业表现：□好□一般□差冋学关系：□好□一般□差
师生关系：□好□一般□差适应能力：□好□一般□差
具体说明：
朋辈关系
关系好坏：□好□一般□差
朋辈交往时间：朋辈交往范围：
具体说明：
重要成长经历
其他

行为观察与面谈：
初步评估：
评估结果及
服务方式
问题诊断/介入焦点：
□属服务范围，开启个案：
确定服务方式：
□个别访谈□儿童游戏治疗□家庭 /婚姻治疗□亲职教育/咨询
□团体治疗□其它介入模式：
备注说明：
□非服务范围，建议转介：
建议转介资源：□其它专业机构资源□学校资源□社区资源□其它：原因说明与建议：
附录C
（资料性附录）
高风险家庭评估表
。

编号：日期：年月日
一、被评估
者的基本
资料
监护人或主要照顾者姓名：
联系电话：
家庭住址：
儿童姓名
年龄
就读幼儿园/学校
二、家庭评
估内容
□有
□无
：如父母时常剧烈争吵、家庭成员中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。
□有
□无
2 •因贫困、单亲（父母离异、丧亲）、隔代教养、父母未婚或未成年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾。
□有
□无
3 •失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未获适当照顾。
□有
□无
4 .父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得到适当照顾。
□有
□无
5 •家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾（如经常不吃早点上学、着装不整、生病不及时去医院等）。
□有
□无
6 .家中成员曾有***倾向或***者，使儿童未获适当照顾。
□有
□无
，说明：
三、已获得
的救助资
源
□有
□无
1 •相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等）
说明：
□有
□无
2 •已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助、
孤儿救助、日间照料、家庭寄养等）
说明：
□有
□无
3 •已接受民间社会福利资源或服务情况（如当地社区附近的儿童照
顾机构、志愿服务等）
说明：
□有
□无
4 •有亲属朋友支持，并获得协助，说明：
□有
□无
5•其它，说明：
四、个案情
况简述
五、说明
•本表由社会工作者根据家庭实际情况填写，根据本表评估内容，发现其中一项，社会工作者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。
•其它部门接受转介时，应注意资料保密。
评估人：联系电话：
是否需要跟进服务： □是 □否
附录D
（资料性附录）
儿童服务计划表
。

编号：儿童姓名：日期：年月日
问题描述
预期目标
具体策略和
方法
执行者
预计执
行时间
执行状况
备注
附录E
（资料性附录）
儿童服务面谈记录表
。

编号：儿童姓名：日期：年月日
日期/时间
地点
目标
主要内容
评估及反思
跟进计划/ 下次面谈安排
（需说明本次面谈需跟进的事项及下次面谈时间、议题）
督导者意见