文档介绍：脂肪整形术及腹壁整形术术前告知暨知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生：
年
月
日婚否
身份证号
住址
单位
邮
编
电话
病案号
来诊日期
年
月
日
临床诊断
手术方法
治疗目的
麻醉方案
手术日期
年
月
日
根据 <<医疗美容服务管理办法 >>的规定，执业医师对就医者实施治疗前，
必须向就医者本人或其监护人书面告知治疗的相关事
项，并取得就医者本人或监护人的签字同意。现依法告知如下：
一、下列手术禁忌症，请如实告知： (有划“∨”
否划“×” )
1、心血管系统□、神经系统□、肝、肾严重疾患□，糖尿病□，出血倾向□。
2、癔症□，抑郁症□、严重的心理障碍□，
精神失常情况□。
3、过敏史□，瘢痕体质□，手术部位皮肤急慢性炎症□。
4、红斑狼疮□，硬皮病□等结缔组织疾病。
5、现在
妊娠□，吸毒□，药物依赖史□，或家属与患者意见不一致□。
2、其他：
二、医疗风险：
( 一)、一般风险：
(以下简称手术 )，有关手术的
本人要求
主治医师及其选择的助手
为我实施上述美容整形外科手术
情况已经向本人作了如下解释：
1
、医疗美容手术带有一定的风险性和不可预料性，可能会出现某些并发症，若出现上述情况，请就医者及时就医以便得到有效治
疗。
2
、受医学技术发展水平所限，目前的医疗美容手术尚无法满足人们的所有要求；另外，虽然医师尽了最大努力
，但由于各人的审
美观点不同及就医者自身身体条件的差异和现行医疗水平所限，
手术效果不一定都能满足就医者的要求
,也可能出现不理想或并发症
的情况；，有时在手术非常成功的情况下，就医者仍有可能认为不理想，故请就医者在手术前与医师进行充分的沟通，对医疗美容
手术的美容效果保持清醒的认识，以避免此类不愉快的事件发生。
3
、术后手术部位会留有瘢痕，瘢痕反应的大小与就医者本人的体质有关，多数就医者的瘢痕会在一年左右变淡，但极个别就医者
有出现严重瘢痕增生和瘢痕疙瘩的风险，且难以消退。
4
、后有手术部位肿胀、疤痕等情况出现、有一定的恢复期，根据个人年龄、体质、手术部位和手术类型不同而恢复时间长短不一
样 (一般情况
1-3 月，个别可半年— 1 年以上 )；
5
、就医者应严格遵守医嘱 ( 含口头医嘱 ) 治疗，若出现异常反应，应及时到医院就诊，以便进一步处理；
6
、患就医者如有精神异常、瘢痕增生等不宜手术的疾病，术前应如实告诉医生，否则后果自负；
7
、手术前后必须