文档介绍：安全生产许可证申请表样表(适用于新申办和延期) 申请编号: 受理编号: 申请时间: 受理时间: 建筑施工企业安全生产许可证申请表(样表) 企业名称: 河南省 XX 建设工程有限公司填报日期: 2008 年3月 10日中华人民共和国建设部制 B-7 填表说明一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写, 或使用计算机打印, 字迹要工整,不得涂改。三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写,本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏,请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写,不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。四、本表一律用中文填写,数字均使用阿拉伯数字。五、本表在填写时如需加页,一律使用 A4 型纸。六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用 A4 型纸单独装订成册;企业在申请时,需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。七、本表可在河南省工程建设信息网( ) 下载后用 A4 型纸打印。企业法定代表人声明本人张三( 法定代表人) XXXXXXXXXXXXXXX (身份证号码) 郑重声明,本企业填报的《建筑施工企业安全生产许可证申请表》及附件材料的全部内容是真实的, 无任何隐瞒和欺骗行为。本企业此次申请建筑施工企业安全生产许可证,如有隐瞒情况和提供虚假材料以及其他违法行为, 本企业和本人愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。企业法人代表: 手工签名( 签名) (企业公章) 2008 年 3月 10日一、企业基本情况企业名称河南省 XX 路桥工程有限公司注册地址(邮编) 郑州市 XX区 XX路XX号 450000 营业执照注册号 XXXXXXXXXXXXXX 经济类型有限责任设立时间 XXXX 年X月X日联系电话 0371-6XXXXXXX 传真电话 0371-6XXXXXXX 电子邮箱 XXXX @ 职工年平均人数 XX 人安全生产许可证证书编号豫 JZ 安许证字[ 2005 ] 010XXX 证书有效期 2005 年1月 22日至 2008 年 1月 25日资质类别及等级(已办理资质的填写) 主项资质房屋建筑工程施工总承包二级增项资质钢结构工程专业承包三级资质证书编号 A2XXXXXXXXXXXX 二、企业主要负责人简况法定代表人姓名张三性别男最高学历大专职务董事长职称工程师专业经济管理固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考核合格发证单位河南省建设厅发证时间 2004 年12月10日证书编号豫建安 A[2004 ]XXXXXXX 证书有效期 2010 年2月15日经理姓名李四性别男最高学历本科职务总经理职称工程师专业电子商务固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考核合格发证单位河南省建设厅发证时间 2004 年12月10日证书编号豫建安 A[2004 ]XXXXXXX 证书有效期 2010 年2月15日分管安全生产副经理姓名 XXX 性别男最高学历本科职务副总经理职称工程师专业城市建设固定电话 0371-6XXXXXXX 移动电话 13XXXXXXXXX 安全生产考核合格发证单位河南省建设厅发证时间 2004 年12月10日证书编号豫建安 A[