文档介绍：液压电梯监督检验自检记录
（参考模板）
设备注册代码
使用单位名称
设备安装地址
使用单位设备编号
施工单位
施工单位责任人
检验人员
检验日期年月日
北京市东城区特种设备检测所制
填写说明
一、填写要求
1、本记录适用于液压电梯的修理、改造监督检验。
2、自检实施单位对记录中填写内容的真实性及其与实物的一致性负责，表格中需要签字的施工单位负责人或授权人（须有授权书）、施工人员、检查人员须由本人签字，不准代签。施工人员、检查人员必须持相关“特种设备作业人员”证书并在有效期内。
3、应使用钢笔或签字笔填写，不得使用铅笔、圆珠笔，如遇记录错误确需更改时，应采用单杠划去原始数据，在旁边写上更改后数据，加盖或签上更改人的印章或姓名。
4、“检查结果”一栏中有数据要求的项目应填写实测数据或技术处理后数据，有最大、最小值要求的要分别填写实测最大、最小值；无数据要求的，可填画合格符号“√”或不合格符号“×”；若无此项目时，画“／”。 “检验结论”一栏中只能填写“合格”、“不合格”。必要时，相关项目应当另列表格或者附图，以便数据的记录和整理。
5、自检记录中的结论是对被检设备是否安全给出的结论，必须注明“合格”或“不合格”。
6、记录中不应遗留空白表格，无此项或不详情况应填写斜线“/”或“不详”。
7、本记录结论页须加盖维保单位公章或者其他专用章。
二、管理要求
1、本记录须由施工单位盖章确认，一式两份，分别由使用单位、施工单位存档，永久保存。
2、自检至少由2名具有“电梯安全管理”资格证书的人员进行。
3、本记录须由使用单位聘用的持“电梯安全管理人员”作业证书的电梯安全管理人员签字确认。
4、检验机构是在施工单位自检合格的基础上实施监督检验。检验机构在实施监督检验时，受检单位需提交本记录复印件（盖有维修保养单位红章）交给现场检验员，由检验机构备存。
三、检验现场条件
1、机房的空气温度保持在5-40℃之间；
2、电源输入电压波动在额定电压值±7%的范围内；
3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
4、检验现场(主要指机房或者机器设备间、井道、轿顶、底坑)清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；
5、对井道进行了必要的封闭。
6、特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。
四、检验依据
1、《电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯》（TSG T7004-2012）
2、《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）
五、声明
1、本自检记录内容只涉及《电梯监督检验和定期检验规则-液压电梯》（TSG T7004-2012）中电梯监督检验规定的项目与《电梯使用管理与维护保养规则》（TSG T5001-2009）中电梯年度维保项目及其内容，其它情况未考虑。
2、本自检记录仅作为一种推荐性范本，供有关单位参考使用。如电梯有特殊要求，施工单位也应进行相应项目的检验、并应合格。
基本信息
设备名称
规格型号
制造单位
制造日期
产品编号
施工类别
□改造 □重大维修
施工单位
许可证编号
联系人
电话
使用单位
设备注册代码
使用地点
使用登记编号
安全管理人员
电话
维保单位
联系人
电话
技术参数
额定载重量
kg
额定速度
上行 m/s 下行 m/s
层站数
层站
控制方式
油缸数量
顶升形式
开门方向
油缸级数
轿厢尺寸（㎜）
提升高度
m
顶层高度
m
底坑深度
m
限速阀型号
　
限速器型号
　
动作速度