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住院病历
姓名：王××
性别：男
年龄：
32 岁
职业：汽车驾驶员
民族：汉族
婚姻：已婚
出生地：广州市
住址：广州市新港西路
22 号 2 楼
入院日期： 2000 年 5 月 4 日
记录日期： 2000 年 5 月 4 日
病史叙述者：患者本人
可靠程度：可靠
病
史（占两行，字写在中间线上，大点）
主诉
寒战、发热、咳嗽伴右胸痛
3 天。
现病史
患者 3 天前因淋雨受凉后感全身不适与咽痛，继而出现畏寒、寒战，约半小时后觉发热、头痛，自
测体温 39℃，伴有咳嗽和右上胸部疼痛，胸痛以咳嗽及深呼吸时加重。自服去痛片后出汗，体温稍降，但未降至
正常。 1 日前再次出现寒战、高热，体温高达 ℃，咳嗽和胸痛加剧，并咳出少量铁锈色痰，由家人陪同来我
院急诊。病后食欲下降、尿量减少、色深黄，大便秘结，睡眠差。
既往史 一向健康，无伤寒、结核、疟疾、痢疾等病史，无结核密切接触史，无药物及食物过敏史，无输血
史，无外伤及手术史。
系统回顾
头颈五官 无视力障碍，耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统 具体
循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛、下肢水肿、腹水、头晕、头痛、晕厥、血压增高史。
消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难、腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。
泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛、腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难、血压增高、颜面水肿史。
造血系统 无皮肤苍白、头晕、眼花、耳鸣、记忆力减退、心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结及肝
脾大、骨骼痛史。
内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴、多尿、水肿、显著肥胖或明显消瘦史。
无毛发增多或脱落、色素沉着、性功能改变。
肌肉骨骼系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。
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神经系统 无头痛、晕厥、记忆力减退、语言障碍、失眠、意识障碍、皮肤感觉异常、瘫痪、抽搐。
精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。
个人史 出生并生活在广州市。未到过疟疾、肺吸虫、血吸虫病等流行区。从事汽车驾驶职业，除经常接触
汽油、机油外，无特殊毒物接触史。无烟酒嗜好。否认有性病和不洁性交史。
婚姻史 结婚 3 年，爱人现年 28 岁，身体健康。夫妻关系和睦。
生育史 婚后一直避孕，妻子未怀过孕。
家族史 父母及 1 兄建在，无相同疾病及肺结核、心脏病等病史。
体格检查（占两行，字写在中间线上，大点）
体温 39℃，脉搏 104 次 / 分，呼吸 30 次 / 分，血压 100/70mmHg。