文档介绍：湖南省计划生育手术并发症鉴定书
受术者姓名： 王五
所在行政区： 娄底 市（州）
娄星 县（市、区）
乐坪 乡镇（街道）
长春 村（社区）
湖南省卫生和计划生育委员会印制
（ 年度）
注意事项：
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，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确；
；
，原则上不外借；
。
一、计划生育手术并发症县级鉴定申请表
受术者
基本情况
姓名
王五
性别
男
出生年月
*年*月*日
本人近期
1寸彩色
免冠照片
身份证号
4325************
联系电话
*******
工作单位
*******
职业
***
现住址
*****
施行计划生育手术情况
手术名称
*****
施术时间
** 年**月**日
施术地点
***
施术单位
****
鉴定申请
本人于 * 年* 月*日在 ********医院（卫生院、计划生育服务站/所）施行****** 术，术后出现 *********
等不适。在************医院初步诊断为***************。 特申请县级计划生育手术并发症鉴定。
申请人签名：王五 **年*月*日
受术者
提供证明材料
（ √ ）
（ √ ）
（ √ ）
（ √ ）
（ √ ）
（有相关证明材料，在括号内打“√”，无则打“×”。提供原件，并留复印件附后。）
受术者所在村（居委会、社区）意见