(完整word版)医院感染个案登记表.docx

文档介绍：医院感染个案登记表
科室
入院日期：

姓名

性别
年 月 日

男 女

年龄

（岁、月、天）住院号
出院日期： 年 月

日
入院诊断：
出院诊断：
愈后：

治愈

好转

无效

死亡
易感因素： 肝硬化 癌症 ICU 免疫抑制剂 激素 呼吸机 血液病 化疗 放疗
气管切开 其他
侵袭性操作 : 动静脉插管 内窥镜 透析疗法 气管插管 泌尿道插管 引流
气管切开 其他
抗生素使用情况： 一联使用 二联使用 三联及三联以上使用 未使用
手术：手术日期： 年 月 日 手术名称：
急诊手术 择期手术 切口类型：Ⅰ Ⅱ Ⅲ 伤口愈合： 甲 乙 丙
手术持续时间： 小时 分 手术者： 麻醉方式：
有无医院感染： 有医院感染与死亡关系：感染部位： 下呼吸道

无

泌尿道

间接
胃肠道

感染日期：
直接
血液

年
与死亡无关
手术伤口

月 日
皮肤粘膜软组织
其他：
病原学检查： 做 未做
送检查日期： 年 月 日
培养结果： 1、 2、

3、

标本名称： 1、 2、日镜检结果： 1、 2、血清学检查结果：

3、
3、
抗生素敏感试验
抗
青
苯
氨
庆
***
丁
头
红
灭
生
霉