文档介绍：2012 2012 年护理安全警示教育年护理安全警示教育 . . 护理不良事件报告制度与主动护理不良事件报告制度与主动报告的激励机制报告的激励机制??护理不良事件是指在护理过程中发生护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件的事件; ;护士不希望发生的、未预计护士不希望发生的、未预计到的事件;可能引发纠纷,造成事故到的事件;可能引发纠纷,造成事故的事件。包括给药错误、治疗不及时、的事件。包括给药错误、治疗不及时、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、针刺伤、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体术患者部位错误、手术器械遗留在体内等。内等。??一、一、报告范围:凡在医院内发生的报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范围。均属主动报告的范围。??二、不良事件分级: 二、不良事件分级: ??ⅠⅠ级事件(警告事件):非预期的死亡,或级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。失。??ⅡⅡ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。机体与功能损害。??ⅢⅢ级事件(未造成后果事件):虽然发生了级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实错误事实但未给病人机体与功能造成任何但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。康复。??ⅣⅣ级事件(隐患事件):由于及时发现错误级事件(隐患事件):由于及时发现错误但未形成事实。但未形成事实。??三、护理不良事件上报程序: 三、护理不良事件上报程序: ??1 1、一般不良事件( 、一般不良事件( ⅢⅢ、、ⅣⅣ级事件):立即级事件):立即报告护士长, 报告护士长, 24-48 24-48 小时内填报小时内填报《《护理不良护理不良事件报告单事件报告单》》及及《《医疗不良事件报告表医疗不良事件报告表》》上上报护理部及院投诉办。报护理部及院投诉办。??2 2、严重不良事件( 、严重不良事件( ⅠⅠ、、ⅡⅡ级事件):当事级事件):当事人立即报告护士长、科主任或总值班,同时人立即报告护士长、科主任或总值班,同时上报护理部,由护理部核实结果后上报分管上报护理部,由护理部核实结果后上报分管院领导,护士长于院领导,护士长于 6 6小时内填报小时内填报《《护理不良护理不良事件报告单事件报告单》》及及《《医疗不良事件报告表医疗不良事件报告表》》上上报护理部及院投诉办。报护理部及院投诉办。??四、报告形式: 四、报告形式: ??1 1、口头报告:发生严重不良事件时, 、口头报告:发生严重不良事件时, 知情人员立即向护士长、科主任、总知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。值班、护理部口头报告事件情况。??2 2、书面报告:知情人员书面填写、书面报告:知情人员书面填写《《护理不良事件报告单护理不良事件报告单》》上报护理部。上报护理部。??3 3、网络报告:知情人员登陆医院内、网络报告:知情人员登陆医院内网,填写完成网,填写完成《《护理不良事件报告单护理不良事件报告单》》电子表格,以电子邮件形式报告。电子表格,以电子邮件形式报告。??五、奖罚机制: 五、奖罚机制: ??1 1、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改、鼓励自愿报告,对主动报告且积极整改者,视情节轻重可减轻或免于处罚,并按照者,视情节轻重可减轻或免于处罚,并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。报告人的意愿对报告人行为给予保密。??2 2、对阻止重大安全事故发生的报告者根据、对阻止重大安全事故发生的报告者根据情况予以现金奖励。情况予以现金奖励。??3 3、对不良事件首先提出建设性意见的科室、对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。或个人给予奖励。??4 4、对主动上报不良事件的非责任护士给予、对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。奖励。??5 5、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予处罚, 、隐瞒不报经查实,视情节轻重给予处罚, 由此引发的纠纷或事故按本院由此引发的纠纷或事故按本院《《医疗安全责医疗安全责任状任状》》处理。处理。??六、护理不良事件的防范及处理: 六、护理不良事件的防范及处理: ??1 1、有护理风险防范制度及措施,对、有护理风险防范制度及措施,对护理质量定期进行分析及改进。护理质量定期进行分析及改进。??2 2、发生护理不良事件后应及时评估、发生护理