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护理诊断及护理措施
一、体温过高
护理措施： 1、根据具体情况选择合适的降温方法。 2、卧床休息限制活动量。
3、每 4 小时测量体温、脉搏和呼吸，体温突然升高或骤降时要随时测量或记录。 4、保持室内空气新鲜，每日通风两次，每次 15-30 分钟，并注意保暖。
5、鼓励病人多饮水，给予清淡易消化的高热量、高蛋白流食或半流食。 6、出汗后及时注意治疗或保暖。 7、体温超过 时给与物理降温，物理降温后半小时测量体温并记录到体温单上。 8、遵医嘱给与抗生素、退热剂，并观察记录降温效果。 9、遵医嘱静脉补液。 10、指导病人及家属识别并及时报告体温异常的早期表现和体征。
二、气体交换受损
护理措施： 1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次 15-30 分钟，并注意保暖。 2、保持室内温度 20-22 摄氏度。湿度 50%-70%。3、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位。 4、改变病人体位， q2h，有利于痰液的移动和清除。 5、遵医嘱吸氧。 6、随时观察鼻导管是否通畅。 7、如病情允许鼓励病人下床活动以增加肺活量。 8、活动要循序渐进避免过度劳累。 9、必要时吸痰。 10、如果病人不能保持适当的气体交换，预测是否需要气管插管或使用呼
吸机。 11、鼓励病人积极排痰，保持呼吸道通畅。
三、清理呼吸道无效
护理措施： 1、保持病房内空气新鲜，定时通风，每天两次，每次
15-30 分钟，
并注意保暖。 2、保持室内温度 18-22 摄氏度。湿度 50%-70%。3、经常检查并
协助病人摆好舒适体位，如半卧位，应注意避免身体滑向床尾。 4、如果有痰鸣音，帮助病人咳嗽。（ 1）指导病人有效咳嗽。（ 2）利用恰当的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（ 3）在病人咳嗽全程中进行指导。 5、排痰前可协助病人翻身拍背，拍背时要由下向上、由外向内。 6、如果咳嗽无效，必要时吸
痰。 7、遵医嘱给予床旁雾化吸入和湿化吸氧，预防痰液干燥。 8、遵医嘱给药，注意观察药物疗效和药物副作用。 9、指导病人经常变换体位，如：下床活动，至少 2h 翻身一次。 10、保持呼吸道通畅。如果分泌物不能被清除，预测病人是否需要气管插管。 11、如果病情允许，必要时进行体位引流，注意体位引流的时间应在吃东西后至少间隔 1h，以预防误吸。
四、低效性呼吸型态
护理措施： 1、摆好病人体位有利于呼吸。 2、保持供氧通畅。 3、鼓励深呼吸。 4、鼓励病人有效的咳嗽，清除痰液，以保持呼吸道通畅。 5、必要时吸痰。 6、操作前向病人解释，减少病人焦虑。 7、在病人呼吸困难的急性发作期陪伴病人，使其得到安全感，以减少焦虑。 8、指导病人放松技术，如缓慢的深呼吸，肌肉逐渐放松。 9、鼓励患有慢性肺部疾病的病人采用横膈式呼吸。
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10、预测病人是否需要气管插管和使用呼吸机。
五、有受伤的危险
护理措施： 1、有头晕或眩晕症状发生