文档介绍：养老院老人生活满意度调查问卷
您好，我们是川农业大学大二的学生，正在进行一项关于养老院老人生活满意度的调查，目的是想要了解养老院老人生活现状和健康需求，为老人提供我们力所能及的服务，以便向养老院提供一些意见和建议，使之更好地为老人服务。本问卷不记名,答案亦无对错，对您的填答信息我们将严格保密,绝对不会将您的信息资料等泄露给第三方。
１。您的性别:（　　 )
A。男　Ｂ。女
2．您的年龄( 　　 )
  Ａ５６-6５　　Ｂ　６6—7５　　　Ｃ 75以上
3．您的健康状况( 　）
  ，可以自理　Ｂ。有慢性疾病　　　
4．您有无子女（　　）
　 B．没有　
6。您入住养老院的原因 [多选题］（　　　　）
　B．缺少伴侣　 C．家庭成员相处不太好　　　　　　　，适合养老　  　　　
7．您入住养老院的时长（ )
Ａ．1年以下 B。1—3年　 C．3－５年　　　D。5年以上
8．您主要的经济来源[多选题］（　）
B。本身积蓄　　C．子女亲友给予   　　
[多选题]（　　）
A。读书看报　　　　　　Ｄ。园艺　　E．听音乐　　　G。唱歌跳舞　 I。体育锻炼　　  　　　　M。没有爱好
1０．您对养老院住宿条件的满意程度（）
　 B．满意Ｃ。一般　Ｄ。不满意 E。很不满意
11。您对养老院膳食条件满意程度（　　）
A．很满意　　 C。一般　
12。您对养老院内部环境的满意程度 ( 　　 )
A．很满意　　B．满意　 D．不满意 E。很不满意
13．您对养老院康乐设施的满意程度 （　　）
Ａ。很满意Ｂ．满意　 D。不满意　 E。很不满意
14。请评价您的生活质量（　　）
Ａ．５分　 B．4分 D。2分
1５．您和院友的关系如何？（　　　 )
A。很好　B．好　　　　　E．很不好
16．您所居住的养老院收费标准？ （　　　 )
－2000　－30０0 Ｃ．30０0—4000
17。您所居住的养老院的收费标准合理吗？ （　　　)
A。合理Ｂ。不合理
？
A．一个星期一次　　　 C。无（