新版职业健康检查表.doc

文档介绍：编 号:
ﻩﻩ姓　 　　名:　
贴照片处
身份证号:
联系电话:
单 　 位:　 　 　 　　 　 　　　 　 　 　 　　　
填表日期:
类 　别:ﻩ上　岗　前:(　 　 ）
在岗期间:（ 　 ）
离 岗 时:( 　 　)
职业健康检查表
中华人民共和表
姓 　　 名
性别
年　　 龄(岁)
出生 日期
总工龄（年）
接害工龄(年)
身份证号码
电话号码
籍　 贯
家庭 住址
毒害种类和名称:
　　　 　　
受检人签名:　　 　 　 　 　　 　　 　用人单位（盖章):
年 月 　日 　　 　 　 　　 　 　　 　　　 　 　 　 年 月 日
一、职业史(由受检查本人填写):
起止日期
工作单位
车间
工种
危害因素
防护措施
二、既往史:
三、急慢性职业病史:
病 　　　名:　 　　 　 　 诊断日期:
诊断单位: 　 　　 　 　 　 　 是否痊愈:
四、月经史:
经期:（ ）天
初潮: 　 岁 　　 　 　 　 　 　 　 停经年龄:　 　 　 岁
周期:(　 　　）天
五、生育史:
现有子女 　 人,流产　　 次,早产 　次,死产 次,异常胎 　 次。
六、烟酒史:
不吸烟 □ 　 偶吸烟 □ 　　 经常吸烟　□　 ( )包/天,共 　 年;
不饮酒 □ 　 　偶饮酒 □　 　 经常饮酒 □ (　 ）mｌ/天,共　 　　年;
(　在适合你的项目□内划“√” )
七、其它:
八、症状
项 目
有　无
持续时间
项　 目
有 无
持续时间
1头痛
－
３5气短
-
2头(晕）昏
-
３6胸闷
-
3眩晕
-
３7胸痛
－
4失眠
-
38咳嗽
-
5嗜睡
－
39咳痰
－
６多梦
－
４0咯血
－
7记忆力减退
-
41哮喘
-
8易激动
－
４2心悸
-
9疲乏无力
-
４3心前区不适
-
10低热
-
４4食欲减退
－
11盗汗
-
4５消瘦
－
１2多汗
-
46恶心
-
13全身酸痛
－
４７呕吐
-
１4性欲减退
-
48腹水
－
15礼物模糊
-
４9腹痛
-