1 / 43
文档名称:

病历书写培训课件.ppt

格式:ppt   大小:1,039KB   页数:43页
下载后只包含 1 个 PPT 格式的文档,没有任何的图纸或源代码,查看文件列表

如果您已付费下载过本站文档,您可以点这里二次下载

分享

预览

病历书写培训课件.ppt

上传人:gumumeiying 2021/1/25 文件大小:1.01 MB

下载得到文件列表

病历书写培训课件.ppt

文档介绍

文档介绍:病历书写培训课件
2012、4、28
病历书写培训课件
一、病历的重要性
变革时代对病历书写的影响
病历书写培训课件
(一)、变革时代对病历书写的影响
1、管理变革
医疗改革启动要求提升服务水准
病历质量与医院等级、考核的关系
2、法律变革
《侵权责任法》实施提升病历重要性
《病历书写基本规范》出台影响行为****惯
《投诉管理办法》也有对病历的新要求
3、技术革新
病历正进入电子信息时代
手写病历、打印病历、电子病历三者并存
国民病历档案将来或成现实
技术革新必然影响医疗行为和法律规定
病历书写培训课件
(二)《医疗投诉管理办法》新规定提示
关于医患沟通记录的规定
第15条第二款:
医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历,并由患者或其家属签字确认。
【释义】强调了“沟通记录”的重要行,是病历内容之一。
病历书写培训课件
(三)重要的法律风险(警示)

《规范》分普通会诊和急会诊
急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊
某些医生有在会诊申请单上写“急”字的****惯
一个“急”字可能值几十万
院外会诊的,要有签名,如会诊无法签字,写一个疑难讨论,讨论记录人签字。
病历书写培训课件
2、关于手术同意书的警示
手术同意书必须有“经治医生”和“术者”的双签名(23)
同意书患方签字的顺位(有重大遗漏)法定顺序第一顺序是配偶,父母、和子女。第二顺序是兄弟姐妹,祖父母,外祖父母等。(10)
医院代行签字的条件和程序(参考《侵权责任法》第56条)
《侵权责任法》第五十六条
因抢救生命垂危的患者等紧急情况,不能取得患者或者其近亲属意见的,经医疗机构负责人或者授权的负责人批准,可以立即实施相应的医疗措施。
病历书写培训课件
3、关于打印病历的警示
打印病历不被承认是电子病历
对打印病历的书写要求等同于纸面病历(没有打印出来就等于没写!)
打印病历要手写签名(包括医嘱单)(31)
“已完成录入打印并签名的病历不得修改 ”怎么理解?(33)
病历书写培训课件
如何写好病历?
病历书写培训课件
(一)基础篇——写好一份医学文书

医学知识和能力培养是写好病历的基础
清晰的医学思维模式是写好病历的关键
最基本的文字功底要具备
深刻理解病历的价值
病历书写培训课件
2、最基本的书写要求
客观、真实、准确、及时、完整 、规范
病历书写应当使用正确的墨水
原则上用中文,外文缩写要规范,
必须用标准规范的医学术语,杜绝自创术语
病历书写培训课件