文档介绍：细节决定生死 ——急诊特殊问题处理
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一、急性冠脉综合症中特殊问题处理
（一）（何时用***甘油）
1、劳累型心绞痛，血压正常或伴高血压
2、心功能不全有明显前负荷过重。
（二）何时不能或慎用***甘油。
1、已有严重低血压或休克
2、右室梗死
3、血容量明显不足
4、下壁梗死有强烈的迷走神经兴奋表现，且从未用过***、酯类药物的。
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（三）急性心肌梗死与恶心呕吐的关系及处理
1、当下壁心梗出现恶心呕吐心动过缓，血压下降，面苍白出大汗，甚至伴腹泻时主要由迷走神经刺激引起，此时很可会有泵衰竭，以扩容加用654­—2 5—10mg肌注或静注提高心率，必要时给多巴***提高血压，尽量不用***甘油。
2、广泛前壁心梗出现极度呼吸困难，血压下降心动过速紫绀大汗，伴恶心呕吐、标志泵衰竭，交感神经过度兴奋，心脏停博在即，或心脏破裂，要做好的是尽可能开通冠脉和心脏彩超评价，同时准备好心肺复苏、气管插管及除颤，并及时向家属通报最严重的后果。
3、用吗啡或***后出现恶心呕吐（特别是平时不吸烟不饮酒的人）是药物刺激迷走神经所致，多为中枢性呕吐，可用胃复安肌注。如有心动过缓、出汗，血压下降，面苍白，还可小剂量654-2。
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4、溶栓及PCI术中出现恶心呕吐，可能是再通成功后的再灌注所致，可能同时伴心动过缓或室颤，此时密切观察，备好除额器及提高心率药物。
5、呕吐伴呕血可能为应激性溃疡，或溶栓药引起的出血，应进行鉴别后给予制酸剂或对抗药。
6、心梗伴头痛呕吐，神志清醒，无神经系统体征，血压正常且与应用***甘油有时间上的关系，应考虑药物性呕吐，若有神志改变及神经系统定位体征，血压很高，且与溶栓或抗凝药应用有关，应考虑颅内出血，有条件均应给行头颅CT检查，如伴眼痛，视力改变，应查有无青光眼，特别是应用***甘油可诱发或加重青光眼。
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（四）急性冠脉综合征首要也是最早的治疗，是卧床休息，停止原有的诱因，降低心肌耗氧。
（五）急性心肌梗死只要有条件，有指征，应尽早开通血管。
（六）低血压、低灌注是心肌缺血的原因之一。保持适当的血压是预防治疗的必要条件，特别是老年人有严重动脉硬化。
（七）心梗的发病高峰与各种因素关系：早晨为高峰主要与激素水平、体位变化、血压变化高降、血小板聚集与体内扩冠药浓度下降有关。
（八）急性冠脉综合征早期死亡与缺血局部电紊乱关系最密切。
（九）老年人尸检发现心肌梗死漏诊率47%。
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二、洗胃中的特殊情况
（一）什么情况容易穿孔
1、饱腹伴剧烈呕吐
2、激烈反抗挣扎时洗胃
3、深度昏迷，胃张力过低
4、原有溃疡病
5、水温过低
6、洗胃机洗胃脚手工洗胃穿孔更多
（二）洗胃后低渗性水中毒，可表现为：
1、脑水肿：淡漠、昏迷，突然死亡
2、肺水肿：低氧血症，呼吸困难，心衰
3、全身水肿
4、低钠血症、心律失常猝死
5、血尿、血红蛋白尿、低渗溶血
处理：甘露醇、速尿、激素
（三）误吸淹肺：
1、低氧血症，呼吸困难，急性肺水肿
2、吸入性肺炎
3、胃管可使喷门开放，易造成返流误吸
4、含有残余药物的胃液吸入肺内直接造成中毒和损伤
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三、转运病人中的意外情况
（一）哪些病人应注意颈椎损伤
1、全麻术后 2、深度昏迷 3、用肌松剂后 4、长期一种姿式卧床 5、怀疑有颈部外伤，搬动时应遵循圆木同轴搬动原则
（二）哪些体位变化有哪些风险
1、下肢、骨盆严重损伤及骨折1-2周时搬动，容易发生肺栓塞。
2、深静脉置管过久，拔管时容易发生栓塞
3、脑水肿或颅高压病人坐起或向健侧翻身时易发生脑疝，突然呼吸停止死亡
4、长期卧床病人转科或出院搬动时易突发肺栓塞死亡
5、老年体弱有COPD，呼衰、肺炎，突然患侧朝上卧位可能使痰流入健侧支气管造成窒息死亡
6、大量胸腔积液，突然改变体位，就可能使纵隔受压移位，循环受阻，呼吸心跳骤停死亡
7、某些慢性心肺疾患长期已适应了某一体位后，突然改变可能造成死亡
8、尿潴留病人先导尿后搬动
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四、尿潴留的风险
1、引起头痛高血压，高血压危重，急性左心衰（桑兰）燥动不安。