文档介绍:胰腺癌治疗方式的反思与放疗价值的再定位夏廷毅: 主任医师, 教授, 博士生导师, 空军总医院博士后流动站导师。中华医学会放射肿瘤治疗学分会副主任委员、北京医学会放射肿瘤学分会前任主委、全军放射肿瘤专业委员会副主任委员、北京医学会常务理事、《中华放射肿瘤学杂志》编委、美国放射肿瘤学会(ASTRO) 会员、国际肺癌研究协会(IASLC) 会员,联系电话: 010-68418591 。反思传统治疗方式的局限性胰腺癌素有“癌中之王”的“恶名”, 人们对其探索不断, 总体上却收效甚微。就当前被公认的胰腺癌最有效治疗方式——手术切除而言,自 1935 年惠普尔(Whipple) 首次正式报道胰十二指肠切除术以来, 经过数十年的改良, Whipple 术已成为胰腺癌切除的规范化术式。近十年来, 随着围术期管理和监护技术的进步以及手术操作技巧的提高, 胰腺癌切除术的手术死亡率及并发症发生率均显著下降。令人遗憾的是, 上述医疗进展并未转化为胰腺癌患者生存状况的大幅改善, 胰腺癌手术切除术后的 5 年生存率为 10%~20% ,实际上中国胰腺癌手术后的 5 年生存率不到 10% ,且能手术治疗的患者不到 20% 。由于胰腺癌难以早期发现、早期诊断, 大多数患者在就诊时已经失去了各种手段根治的机会, 何况手术对胰腺癌切除作用的发挥存在局限。夏教授还指出胰腺处于非常复杂的解剖位置,缺乏良好的手术空间; 加之癌细胞在生长过程中会沿着组织间隙移动, 侵犯邻近组织或器官, 或从癌肿脱落后进入淋巴管或血管, 通过循环抵达其他部位,并继续生长,形成新的肿块。上述 2 种情况使得手术切净胰腺癌并非易事。夏廷毅教授认为, 当一种疾病通过一种不断完善的方法进行治疗, 但治疗效果总是差强人意时, 有必要在方法学层面进行深刻反思, 从而找对正确的前进方向, 切实提高胰腺癌治疗的效果。借鉴鼻咽癌经验,探寻现代放疗价值与胰腺癌相似, 鼻咽癌因生长在鼻腔、位置较深, 缺乏手术条件, 一度成为一种手术难治性肿瘤。自上世纪 50 年代起, 放疗被作为鼻咽癌的首选治疗方案, 但受限于当时技术无法达到精确, 正常细胞对放疗的敏感性高于癌细胞, 因而限制了靶区剂量的提高, 以至于 5 年生存率仅 15% , 上世纪 80 年代提升至 45% 。随着现代精确放疗技术的出现, 目标更明确、靶区剂量更集中、对周围正常组织损伤更小, 根治效果提高已成为可能。目前, 鼻咽癌放疗Ⅰ期的 5 年生存率高达 95% ,Ⅰ~Ⅳ期总的 5 年生存率高达 75% 。由此可见, 一旦正确选择一种治疗手段后,技术的进步必将带来疗效的改进。受到鼻咽癌的启发,夏教授对现代放疗在胰腺癌治疗中的价值进行了十余年不懈探索。他发现, 对于少数相对早期的胰腺癌患者, 由于高龄或内科疾病无法接受手术, 通过高剂量放疗能获得长期生存改善。进一步研究提示, 放疗控制胰腺癌的关键在于提高有效的生物有效剂量(BED) 。对于局限性的胰腺癌, 采用使周围正常组织在 50~60 Gy 的可耐受剂量, 使肿瘤细胞受到 70~80 Gy 的高量照射的现代放疗技术( 如体部γ- 刀、调强放疗等) ,根治肿瘤并非不可能。近年来一系列国内研究结果显示,放疗对胰腺癌的局部控制率高达 72%~88% , 不能手术的局限期(Ⅰ~Ⅱ期) 胰腺癌患者的 1年、2年、5 年生存率分别