文档介绍：附件2
注意：本页信息请认真填写，打印获奖证书以此为准。
请将本页复印粘贴在项目申报材料档案袋正面。
市青少年科技创新大赛
小学生科技创新成果竞赛项目申报书
项目名称：自制小台灯
申报者：高兴怡
所在学校（全称）：市衢江区全旺镇中心小学
辅导教师：克金
辅导机构（全称）：市衢江区全旺镇中心小学
（提醒：以上五项信息请申报者核实准确无误，打印证书以此为准！）
项目研究领域：（请在确认的学科上划“√”）
□物质科学（MS）
□生命科学（LS）
□地球与空间科学（ES）
□技术与设计（TD）
□行为与社会科学（SO）
项目申报类别：（请在确认的类别上划“√”）
□ 个人项目
□ 集体项目
A、申报者与辅导教师情况
说明：个人项目只填第一申报者情况，集体项目须填写每位申报者情况
第一申报者
姓名
高兴怡
性别
女
民族
汉族
出生年月

申报者
2寸免冠彩色近照
小学学制
□五年制 □六年制
年级
六年级
学校全名
市衢江区全旺镇中心小学
学校
2298074
学校地址
市衢江区全旺镇马溪村
邮编
324000
家庭住址
市衢江区全旺镇官塘村
家庭
2842443
父亲姓名
高忠文
工作单位
市衢江区全旺镇官塘村
职务(或职称)
无
母亲姓名
冷天琴
工作单位
市衢江区全旺镇官塘村
职务(或职称)
无
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
小学学制
□五年制 □六年制
年级
学校全名
学校
学校地址
邮编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(或职称)
母亲姓名
工作单位
职务(或职称)
署名申报者
姓名
性别
民族
出生年月
申报者
2寸免冠彩色近照
小学学制
□五年制 □六年制
年级
学校全名
学校
学校地址
邮编
家庭住址
家庭
父亲姓名
工作单位
职务(或职称)
母亲姓名
工作单位
职务(或职称)
辅
导
教
师
姓名
性别
出生年月
工作单位
职务(或职称)
专业领域
联系
克金
男

衢江区全旺镇中心小学
二级教师
科学
B、项目情况
项目研究时间
开始时间 2015 年 9月 11 日完成时间 2015 年 9 月 25 日
专利申请号
及批准号
申请号___ ____ 申请人姓名