文档介绍：医疗机构校验（换证）申请资料
申请单位：
地 址：
联系电话：
序 号
材 料
页 数
1
《医疗机构校验申请书》
2
卫技人员一览表
3
法定负责人身份证复印件
4
医疗机构平面图
5
原《医疗机构执业许可证》正副本
6
授权委托书
7
卫生监督分所审查意见书
8
其他：
备注
以上申请材料需每页加盖公章（签名）。
申请单位保证书
本单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。
申请单位盖章 法定负责人签名：
年 月 日
提交人： 提交日期： 年 月 日
医 疗 机 构 校 验 申 请 书
申请单位 （章）
法定代表人 （章）
(主要负责人)
登记号
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
中华人民共和国卫生部制
填 表 说 明
1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构校验时专用。
2、表1医疗机构代码 按照卫办发[2002]117号文件《卫生机构（组织）代码分类代码证》的通知的有关规定填写.
3、表1隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4、表1所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5、表1服务对象 填写要求同4。
6、表1法定代表人 医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；不属于法人单位的，填写主要负责人姓名。
7、表2在每项空格中填写相应项目的人数。
8、表2管理人员 指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员财会人员除外。
9、表2康复治疗人员 指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
10、表3普通设备 按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
11、表4出院者平均住院日计算公式：
出院者占用总床日数
出 院 人 数
12、表4平均每一门诊诊闻人次医疗费（元）计算公式：
上一年全年门诊医疗费用总数（元）
上一年全年门诊诊疗人次总数
门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
13、表4平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式：
上一年全年出院者住院医疗费用总数（元）
上 一 年 全 年 出 院 总 人 数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
14、表4出院者平均每天住院医疗费（元）计算公式：
平均每一出院者住院医疗费（元）
出 院 者 平 均 住 院 日
表1 医疗机构简况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号（医疗机构代码）
所有制形式 （1）国营 （2）集体经济经营 （3）私营 （4）中外合资合作
（5）其他 （ ）
隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖区、地区（盟）属
（4）省辖市区、地辖市属 （5）县（旗）属 （6）街道办事处属
（7）乡（镇）属 （8）村属 （9）其