文档介绍：病史介绍
女性，82岁，住院号4064312
高血压病2级（极高危组）10余年，现予“安博维150mg/日、”降压，血压90-120/50-70mmHg。
2型糖尿病史30余年，现予“来得时21u/晚、诺和锐14u/早，12u/中，12u/晚”皮下注射控制血糖，血糖波动大，病情平稳时血糖6-12mmol/L，病情变化时血糖20-30mmol/L。
病史介绍
持续性心房纤颤病史3年，间断服用“华法林”。
2011年5月脑外伤致硬脑膜外血肿、蛛网膜下腔出血，停服“华法林”，今年1月重新开始服用，，INR 。
2011年8月因头昏、肢体乏力行头颅CT发现脑梗塞。
有陈旧性肺结核病史
4月2日至5月09日情况
4月2日至4月28日病情平稳，继续予降压降糖及华法林抗凝治疗（剂量不详），每日鼻饲能全力1000ml等治疗，血糖血压均平稳。
4月29日出现轻咳，痰量增多，每日1-2口黄痰，高热，体温39℃，血糖20-30mmol/L，胰岛素注射部位腹部皮肤可见瘀斑，查血常规未见异常，留取痰标本，凝血三项中INR ，胸部CT示两肺炎症伴新发两侧胸腔积液，右肺尖陈旧性结核。
入院前治疗情况
4月29日，加用“新克君”抗感染，“华法林”减量，继续每日1000ml鼻饲能全力。
5月5日未见好转，血常规见N %，予“新克君+阿奇霉素”抗感染。
5月7日可见痰中带血，注射部位皮肤瘀斑加重，痰培养回报示铜绿假单胞菌3+，真菌培养阴性，血钠176mmol/L，血BNP正常，改用“舒普深+阿奇霉素”抗感染，停用***化钠液体，鼻饲温水。
5月9日血钠169mmol/L，心室率120次/分左右，左贵要静脉抽血后出现大范围硬肿胀，皮肤瘀斑。左眼球结膜出血，停用华法林。
入院时情况
精神萎靡，间断昏睡，查体不合作，
T ℃，P 153次/分，R 24次/分，BP 112/54mmHg
两肺呼吸音粗，可闻及肺底背部少许湿罗音，心率156次/分，房颤律，双下肢足背明显凹陷性水肿，左上肢肘关节周围软组织肿胀，大片瘀斑，腹部皮肤可见多处瘀斑。
，，
入院后处理
vitK1 10mg/日，静脉滴注，连用3天
复查凝血三项INR
问题
老年房颤患者抗凝利弊评估
如何评估及监测出血风险
华法林出血的急救
房颤病人出血风险评估和管理（EHJ 2012 33,147-149）
在决定口服抗凝之前，应该仔细评估中风和出血风险。
为什么？
尽管对于存在中风风险的房颤病人口服抗凝治疗（OAC）有明显的纯临床获益，大出血特别是颅内出血可能是毁灭性的。
房颤人群抗凝共识
未抗凝治疗的房颤病人，血栓栓塞发生率明显（5-8倍）高于出血发生率。因此，多数房颤病人包括大多数出血高风险病人需要进行抗凝治疗。
使用阿司匹林的出血风险应该认为与使用维生素K拮抗剂（VKA）的出血风险相似，特别是在老年患者。
大多数CHA2DS2-VASc评分（表）高的病人，即使他们的出血风险很高，也能够从口服抗凝药物治疗中获益。只有在中风风险相对低而出血风险及其高的少数病人，才可能需要考虑不给口服抗凝治疗。
推荐在普通房颤人群中进行出血的（长期）风险评估。
在特殊的房颤人群（即消融后、左房耳封闭术后、PCI/急性冠脉综合征后等），出血风险评估是总体治疗的一部分，需要平衡出血和血栓栓塞并发症的风险。
HAS-BLED评分应该考虑作为评估出血风险的计算方法，分数≥3分提示“出血高风险”，在开始抗栓治疗（不论是口服抗凝药还是口服抗血小板药）后需要谨慎并定期检查。