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文档介绍：护理不良事件
一、护理不良事件定义
与护理相关的损伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、 增加病人痛苦和负担并可能引发护理纠纷或事故的事件。
——天津市护理质控中心
二、护理不良事件分类
护理部
护理不良事件
护理差错事故
护理缺陷
意外事件
投诉事件
岗位职责
用药错误
执行医嘱错误
口服用药
静脉用药
液体外渗
管路脱落
标本采集失误
皮肤问题(包括压疮)
护理记录缺陷
治疗检查延误
输液反应
跌倒
坠床
损伤
因护士态度不好引发投诉
因护士操作技术欠缺引发投诉
因病情观察不到位引发投诉
工作态度差
护理操作不规范
责任心不强
护理不良事件
给药错误
药物外渗
静脉炎
管路脱落
压疮
跌倒
坠床
组织损伤
护理质控中心
其他
烫伤
冻伤
电灼伤
其他
重新划分护理不良事件分类
护理不良事件
给药错误
药物外渗
静脉炎
管路脱落
压疮
跌倒
坠床
组织损伤
其他
烫伤
冻伤
电灼伤
其他
意外事件
服务问题投诉事件
违反护理操作规程
护理部每季度组织全院护士讨论
护理安全小组进行安全质量控制及持续改进
病区每月对护理不良事件讨论
护理不良事件上报制度和流程
护理不良事件管理
护理不良事件管理
护理不良事件上报制度及表格
护士长手册
护理不良事件上报表
护理不良事件上报制度
病区护士长
科护士长
护理部
护理质控中心
质控检查
依据上报内容划分风险等级，评定伤害程度
护士
主动上报
分类汇总
护理不良事件上报程序
护理不良事件上报流程
发生护理不良事件
及时采取补救措施，将危害降到最低
严重不良事件
一般不良事件
立即上报护士长并填写报告表
立即上报科护士长及护理部
12小时内上报护士长，并填写报告表
24小时内上科报护士长
48小时内上报护理部
妥善保留相关记录，检验报告，造成事故药品或器械
科室组织护士讨论，并每月进行一次总不良事件讨论
护理部每季度进行综合分析，不断完善护理管理制度
1
2
3
5
4
5 几乎肯定
1 远不可能
2 不太可能
3 可能
4 很可能
5
10
15
20
25
4
8
12
16
20
3
6
9
12
15
2
4
6
8
10
1
2
3
4
5
低
中
高
伤害程度
可能性
风险等级评估
附：