文档介绍：医疗质量管理与持续改进方案
医疗质量管理与持续改进方案
医疗质量管理和持续改进措施医疗质量是医院管理的核心。优质的医疗质量必然产生良好 的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持可持续、和谐发展，特此制定全 程医疗质量控制及持续改进方案，以求正确有效地实施医疗质量管理制度和规范。
一、 指导思想
（一） 、实行全面质量管理和全程质量控制
1、 建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量控 制流程和全程质量管理体系。
2、 明确质量内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任 制结合，保证质控措施的落实。
（二） 、以各类法律法规、规章制度和医疗操作规程为依据，并不断修订完善质量考核体 系、考核标准。
（二）、强化各种医疗核心制度的执行力度，将每个医务人员的单体医疗行为最大限地引 导到正确的诊疗方案中。
（四）、医院各质量控制部门（医务部、护理部、质控办、控感办、门诊部等）有计划、有针 对性地进行干预，对多因素影响或多项诊疗活动协同作用的质量问题，进行专门调研，并制 定全面的干预措施。
二、 管理体系
（一）、医院质量与安全管理委员会结构
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院长是医疗质量管理工作的第一责任者。
（二）、各委员会职责
1、医院质量与安全管理委员会职责：
（1） 、树立各级医务人员全心全意为患者服务的思想，落实“以病人为中心”的描施，改 进医疗作风，改善服务态度，增强质量意识，保证医疗安全，严防差错事故。
（2） 、审校医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定各项质量评审要求和奖惩制度。
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（3） 、掌握各科室诊断、治疗、，不断提高医疗护理 质量。
（4） 、对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在的问题，提出整改要 求。
、定期向全院通报重大医疗、护理质量情况、医院感染质量情况和处理决定。
、对院黄东主任
2、质量控制办公室职责
、负责全院各个工作环节质量的总体监控，特别是对医疗质量管理工作的组织和实施。
、根据上级有关规定、要求以医院医疗工作的核心，制定医疗质量管理方案，如：目 标、指标、计划、措施、效果评价、信息反馈等。
、制定本科室工作制度和工作计划，定期进行工作总结、分析和反溃。
、研究提高医疗服务质量、加强日常监控的工作方法。建立医疗质量监控指标体系和 评价方法。
、定期、不定期组织医疗质量检查、考核和评价，判断医疗质量指标的完成情况，提 出改进措施。
、负责基础质量的监控
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协助完善有关的医疗规章制度。
提高全员的质量意识。
负责环节质量的监控
每月组织运行病历的环节质量检查，对检查结果进行汇总、分析和奖罚。
督促临床科室每月自查病区的运行病历；
组织院质控领导小组每月到临床科室抽检运行病历；
及时复查有问题、有争议的运行病历；
负责检查有关规章制度的落实：通过检查住院病历和工作记录、
查房、考核等检查规章制度的落实情况。
、负责终未质量的监控
对各病区的平均住院日、术前住院日、抢救成功率、出入院诊断
符合率等指标进行监控；
对住院病历的终末质量进行二级监控；
、汇总党办、院办、医务部、门诊部、护理部、信息科、总务科、财务科、后勤等有关 医疗质量管理部门的监控结果，报经主管院长执行扣罚。
、定期召开医疗质量通报会，对医院、各科室的医疗质量完成情况、存在问题进行通报。 对各部门或科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。
办公室：质控办
常务秘书：王晋文主任
3、医疗质量与安全管理委员会
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、提出各项管理措施的初步意见和方案山各委员会讨论通过。
、完成部门规定的各项工作计划，工作安排。
、定期完成各委员会的安排。
、定期完成每月的质量检查并对质量问题分析采取措施。
、监督检查医院管理法律法规、操作规程、工作制度等医院管理规范的执行情况。
、以医院管理评价体系为基础建立符合现代化医院管理的详细科室考核细则，并负责 修订考核细则。
（7）、对医疗质量中存在的问题进行分析总结，提出干预的措施。办公室：医务部 常务秘书：医务部 杨舒副主任
3、医院感染委员会：（职责、办公室、常务秘书）
（1） 、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本医院预防和控制 医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。
（2） 、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、 基本设施和工作流程进行审查并提出意见。（3）、研究并确定本医院的医院感染管理工作 计划，并对计划的实施进行考核和评价。
（4） 、研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取 的