文档介绍：PEP心理教育量表 -- 评估报告
儿童姓名：出生日期：实际年龄：发展年龄：
围
项目
已有能力
部分能力
模仿
总分
16
（P 分）
（E 分）
强处:
知觉
13
范
小肌肉 16
功
能
发大肌肉 18
展
手眼协调 15 弱处：
认知理解 26
认知表达 27
简要评价
评分合计
131
R情感关系
12
评分： A
M
S
M游戏及兴趣
8
评分： A
M
S
S 感觉反应
12
评分： A
M
S
L 语言异常
11
评分： A
M
S
行为表现
教育训练纲要：
受试者合作程度：测试人：测试日期：
PEP心理教育量表 -- 评估总结
儿童姓名：评估日期：评估者
范围
已有能力（ P 分）

部分能力
（ E 分）
未达到的能力
(F 分)
模仿 I
知觉 P
功能
发小肌肉 GM
展
大肌肉 FA
手眼协调 EH
认知理解 CP
认知表达 CV
R情感关系
行 M游戏及兴趣
为
表
现 S 感觉反应
L 语言异常
家庭养育环境及家长期望 :
PEP心理教育量表 — 测试项目
测试员发展评分：第一页
姓名：
项目
R
M
S
L
项
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
出生日期：
总分
12
8
12
11
总
16
13
16
18
15
26
27
测试时间：
A
P
性别： M E
年龄： S F
偏用：利眼利手利足合计 : A M S

合计： P E F
行为表现能力发展
关系
情
感
游品戏喜及好
感觉
反
应
语言
异
常
项目
编
号
模仿
知觉
细动
作
粗动
作
手眼
协
调
认知
表
现
口语
认
知
R
物 M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
1
2
3
4
项目及任务
泡泡瓶
拧开泡泡瓶盖
吹泡泡
目光追随泡泡移动
目光追视跨越中线
三个触摸块
不适当的考察（无 / 轻/ 重） 5
万花筒
操作万花筒 6
表现出使用惯用眼：右左无 7
手按铃
按两次 : 第一次第二次 8
胶泥及竹棒
手指插入胶泥 9
10. 抓握竹棒 ( 若 12=P, 给 P) 10
搓胶泥 11
用胶泥做碗 12
手偶及动物叫声
操作手偶 13
模仿动物叫声 14
利用物件模仿做动作 (3): 15
喂食饮水刷牙抹鼻
指出手偶的身体部位 (3) ： 16
眼耳鼻嘴
指出自己的身体部位 (3) 17
眼耳鼻嘴
图例 R M S L I P FM GM EH CP CV
得分小计： A P
得分小计： M E
得分小计： S F
PEP心理教育量表 — 测试项目第二页
行为表现能力发展
关感语项手认口
系情
感
游品
戏喜
及好
觉反
应
言异
常
目编
号
模仿
知觉
细动
作
粗动
作
眼协
调
知表
现
语认
知
R
物 M
S
L
I
P
FM
GM
EH
CP
CV
( 若 13=F, 给
18
材料及任务
与手偶作复杂的交往游戏
F)
几何形状拼版
指出拼板位置（ 3）: 圆形_ 方形_ 三角形 19
完成拼板（ 3） : 圆形正方形三角形 20
说出形状名称 3): 圆形正方形三角形 21
挑选形状 (3): 园形正方形三角形 22
四件式拼板
拼出图形 (4): 小鸡