文档介绍：医院医保管理制度
标准新
序号
项目内容
贞俏
1
医保管理工作制度职责
2
医保办工作制度
3
基本医疗保险管理规定
4
基本医疗保险就医管理规定
5
计算机系统管理员职责
6
门诊刷卡工作人员职责
7
门诊特殊病管理制度
8
病历管理制度
9
处方管理制度
10
医保特殊病门诊就医管理规定
11
医保病人身份核对制度
12
医疗保险结算制度
13
医保管理联席工作制度
14
医疗保险病历、处方审核制度
15
医疗保险政策宣传及培训制度
16
医疗保险奖惩标准
17
住院患者医疗保险管理制度
18
医保领款人签字制度
19
医保病人就诊流程
20
医保卫生材料审批管理制度
21
财务管理制度
医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、白杀、白残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（ 24小时）内提供
医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室）和相关证件交给病区。
三、严格执行〈〈黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供白费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认，否
则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责白行处理。
四、严格按照〈〈处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过 5种
药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第
二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律白费使用，并做
好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备
药率西药必须达到 80%、中成药必须达到 60%。（控制白费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理
住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主
任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费
（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生经过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守〈〈医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作。
4、严格按照〈〈医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、坚持数据备份制度，保证网络安