文档介绍：工伤认定申请书范文
篇一:工伤判定申请书样本
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XX 工伤判定申请书样本
工伤职员姓名:XXX;性别:X 年纪: X岁 籍贯: XX省XX市职业:XX;身份证件号码:XXXXXXXXX;家庭住址:XXXXXXXX
申请方名称:
申请方联络人:XXX; 申请方联络电话:XXXXXXXX
工伤职员所在单位是否参与工伤保险:X
用人单位名称及地址:XXX工伤认定时间:XX年XX月XX日
请求事项: 请求依法认定申请人在×××受伤为工伤。
事实和理由:
申请人是×××企业职员,于××××年××月签署劳动协议,在××岗位工作。在××年××月××日上班时间,在 地点发生××工作事故,致使申请人××部位受到严重伤害。申请人受伤后,在××市××医院诊疗,诊疗为××,现已住院诊疗××个月,花费医药费××元。
据据《工伤保险条例》及《工伤认定措施》之要求,特申请劳动部门对申请人受伤一事进行调查核实,并依法认定本人此次受伤为工伤。
此致
××县劳动和社会保障局
附:相关证据材料
有法律问题,上法律快车/retype/zoom/5e155700e2bd960591c67723?pn=2&x=0&y=1275&raww=168&rawh=44&o=png_6_0_0_135_1148_126_36__&type=pic&aimh=44&md5sum=cf9fb153c60567639573a67a382a8ce7&sign=7363b2f7cc&zoom=&png=8004-&jpg=0-0" target="_blank">点此查看
申请人:××
××××年××月×× 日
有法律问题,上法律快车XX/
篇二:样本-工伤认定申请表
填报说明
,字体工整清楚。
,在名称处加盖公章。
,企业职员填写工作岗位类别。 。
,职业病者,按职业病确诊时间填写;受伤或死亡的,按初诊时间填写。
,接触职业病危害时间按实际接触时间填写。不是职业病的不填。
,应写清事故时间、地点,当初所从事的工作,受伤害的原因和伤害部位和程度。
职业病患者应写清在何单位从事何种有害作业,起止时间,确诊结果。 属于下列情况应提供相关的证实材料:
因推行工作职责受到暴力伤害的,提交公安机关或人民法院的判决书或其它有效证实。
因为机动车事故引发的伤亡事故提出工伤认定的,提交公安交通管理等部门的责任认定书或其它有效证实。
因工外出期间,因为工作原因受到伤害的,提交公安部门证实或其它证实;发生事故下落不明的,认定因工死亡提交人民法院宣告死亡的结论。
在工作时间和工作岗位,突发疾病死亡或在48小时之内经抢救无效死亡的,提交医疗机构的抢救和死亡证实。
属于抢险救灾等维护国家利益、公众利益活动中受到伤害的,根据法律法规要求,提交有效证实。
属于因战、因公负伤致残的