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现住病历质控标准.doc

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现住病历质控标准.doc

上传人:qiang19840906 2021/2/22 文件大小:149 KB

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文档介绍

文档介绍:大理州医院 病历质量评价标准
一、入院记录 25分
书写项目
分值
检查要求
扣分标准
扣分分值
一般项目
1
一般项目写齐全、准确
缺项或写错或不规范

主诉
2
1、简明扼要,不超过20个字,能导出第一诊断
2、主要症状、体征(部位)及持续时间,原则上不用诊断名称代替
缺主诉及主诉未能导出第一诊断
2
用诊断代替(现病史中发现有症状的);主诉超过20个字、主诉不完整、不规范
2
1/项



8
1、现病史与主诉相关相符
现病史与主诉不相关、不相符
2
2、发病情况:起病时间、发病急缓、可能的病因、诱因等。
起病时间描述不准确或未写有无诱因
1
3、主要症状、体征的部位、持续时间、性质、描述程度,缓解与加重因素,伴随症状与体征描述。
部位、时间、性质、程度及伴随症状描述不清楚
1/项
4、有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
缺有鉴别诊断意义的阴性症状与体征
1/项
5、疾病演变情况,入院前诊治经过及效果。同病种再次入院,须将上次住院、病情、检查、诊断及治疗经过以及本次入院前的病情、诊治经过简要记录在现病史中,需要治疗的其他疾病情况予以记录
疾病演变情况或入院前诊治经过,未描述或描述有缺陷
同病种再次入院记录有缺陷
1/项

一般情况(饮食、睡眠、二便等)
一般情况不描述或描述不全
1



3
既往一般健康情况,心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史
缺重要脏器疾病史,尤其与诊断相关的
1/项
2、手术、外伤史、预防接种史、重要传染病史,输血史
缺手术史、外伤史,传染病史,输血史

3、过敏史
缺过敏史、药物过敏史描述有缺陷、或与首页不一致
1



1
1、记录与个人有关的生活****惯、嗜好(烟酒要求写每日量)和职业病、流行病与地方病接触史及不洁***史、毒物接触史、精神创伤史
缺个人史
遗漏与诊治相关的个人史
1

2、婚育史:婚姻、月经、生育史
婚姻、月经、生育史缺项或不规范




1
1、记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史
缺家族史
1
如系遗传性疾病,病史询问少于三代家庭成员

2、直系家族成员的健康、疾病及死亡情况
家族中有死亡者,死因未描述;或未记录父母情况

体格检查
5
项目齐全,填写完整、是否正常,心界及某些阳性体征(如肝脾大、腹部包块等)必要时用图表示:
1、体温、脉搏、呼吸、血压、一般情况:发育、营养、神志、体位、皮肤黏膜、水肿
2、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈部
3、胸部:胸壁、胸廓、乳房
4、肺(1)视:呼吸运动、呼吸频率、呼吸节律(2)触:胸廓扩张度、语音震颤、摩擦感(3)叩:扣诊音、包括肺上界、下界及肺下界移动度范围(4)听:呼吸音、啰音、语音共振、胸膜摩擦音
5、心:(1)视:胸廓畸形、心尖搏动、心前区搏动(2)触:心尖搏动、心前区搏动、震颤、心包摩擦感(3)叩:相对浊音界、左锁骨中线距胸骨正中线距离(4)听:心率、