表医疗机构申请执业登记注册书.doc

文档介绍：医疗机构申请执业登记注册书
设置单位 （章）
组建负责人 （章）
登 记 号
（医疗机构代码）
申请日期 年 月 日
批准文号 字（ ）第 号
中华人民共和国卫生部制
附表5—2 医 疗 机 构 简 况
医疗机构名称
开业日期 年 月
登记号
（医疗机构代码）
所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ ）
隶 属关 系
(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属
(8)村属 (9)其他 （ ）
主管单位名称
服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 境外人员 (4) 社会+境外人员 （ ）
医疗机构地址
电话
传真
邮政编码
法定代表人
姓名 性别□男□女
主要负责人
姓名 性别□男□女
出生年月 专业
出生年月 专业
职务 职称
职务 职称
最高学历
最高学历
占地
建筑
建筑面积中
面积 m2
面积 m2
业务用房方面 m2
资金总计 万元
固定资金 万元
流动资金 万元
服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病房 □巡诊 □其他
床位数
牙科诊椅数
备注
附表5—3—1 医疗机构医疗科目申请表 请在□中划“√”
代码
诊疗科目
备注
代码
诊疗科目
备注
□01.
预防保健科
□
优生学专业
□
生育健康与不育症专业
□02.
全科医疗科
□
其他
□03
内科
□
呼吸内科专业
□06.
妇女保健科
□
消化内科专业
□
青春期保健科
□
神经内科专业
□
围产期保健科
□
心血管内科专业
□
更年期保健科
□
血液内科专业
□
妇女心理卫生专业
□
肾病学专业
□
妇女营养卫生专业
□
内分泌专业
□
其他
□
免疫学专业
□
变态反应专业
□07.
儿科
□
老年病专业
□
新生儿专业
□
其他
□
小儿传染病专业
□
小儿消化专业
□04.
外科
□
小儿呼吸专业
□
普通外科专业
□
小儿心脏病专业
□
肝脏移植项目
□
小儿肾病专业
□
胰腺移植项目
□
小儿血液病专业
□
小肠移植项目
□
小儿神经病学专业
□
神经外科专业
□
小儿内分泌专业
□
骨科专业
□
小儿遗传病专业
□
泌