文档介绍：附录 A
（资料性附录） 接案登记表
给出了儿童社会工作服务接案登记表的样式。
接案登记表
编号： 日期 : 年 月 日
姓名 性别 年龄
个案来源
? 服务对象主动求助
? 社工发现服务对象
? 转 介
转介来源
转介原因
家庭成员
姓名 关系 年龄 职业 是否同住 联系方式
儿童面临的问题和需要
（ 1 ）
（ 2 ）
（ 3 ）
社会工作者（签字） ：
专业资料 8
附录 B
（资料性附录） 儿童预估表
给出了社会工作服务儿童预估表的样式。
儿童预估表
编号： 日期 : 年 月 日
姓名 性别 年龄
背景资料
接案原因及当时出现的问题
（ 1）
（ 2）
（ 3）
家庭背景
□一般家庭具体说明：
□高风险家庭
学校表现（包括学前机构）
学业表现：□好□一般□差同学关系：□好□一般□差 师生关系：□好□一般□差适应能力：□好□一般□差 具体说明：
关系好坏：□好□一般□差
朋辈关系
重要成长经历
其他
朋辈交往时间： 具体说明：
朋辈交往围：
专业资料 9
接案评估过程 行为观察与面谈：
初步评估：
问题诊断 / 介入焦点：
□属服务围，开启个案： 确定服务方式：
评估结果及服务方式
□个别访谈□儿童游戏治疗□家庭 / 婚姻治疗□亲职教育 / 咨询
□团体治疗□其它介入模式： 备注说明：
□非服务围，建议转介：
建议转介资源：□其它专业机构资源□学校资源□社区资源□其它： 原因说明与建议：
社会工作者（签字） ：
专业资料 10
附录 C
（资料性附录）
高风险家庭评估表表 给出了儿童社会工作服务高风险家庭评估表的样式。
表
编号： 日期: 年 月 日
监护人或主要照顾者姓名： 联系：
一、被评估者的基本资料
家庭住址：
儿童姓名 年龄 就读幼儿园 / 学校
□有 1 ．家庭成员关系不好或家庭冲突：如父母时常剧烈争吵、家庭成员
□无 中有酗酒、吸毒、精神疾病、犯罪前科等。
□有 2 ．因贫困、单亲（父母离异、丧亲） 、隔代教养、父母未婚或未成
□无 年生子等其它不利因素，使孩子得不到适当照顾。
□有 3 ．失业者：家庭主要收入者失业、退休、破产、负债等，使儿童未
□无
□有
二、家庭评
□无
估容
□有
□无
□有
□无
□有
□无
获适当照顾。
．父母双方或一方死亡、出走、重病、入狱服刑等，使儿童未得 到适当照顾。
．家庭中父母因工作过于忙碌，孩子经常被疏于照顾（如经常不 吃早点上学、着装不整、生病不及时去医院等） 。
．家中成员曾有***倾向或***者，使儿童未获适当照顾。
其它，说明：
专业资料 11
□有 1 ．相关部门或单位已提供服务情况（如学校、公安部门等）
□无 说明：
□有
□无
三、已获得的救助资
源 □有
□无
．已接受政府政策资源或服务情况（如低保、临时救助、大病救助 、孤儿救助、日间照料、家庭寄养等）
说明：
．已接受民间社会福利资源或服务情况（如当地社区附近的儿童 照顾机构、志愿服务等）
说明：
□有
．有亲属朋友支持，并获得协助，说明：
□无
□有 5 ．其它，说明：
□无
四、个案情况简述
五、说明
评估人：
．本表由社会工作者根据家庭实际情况填写，根据本表评估容，发现其中 一项，社会工作者应加以关注并提供服务，防止儿童需要得不到及时满足。
．其它部门接受转介时，应注意资料保密。
联系：
是否需要跟进服务： □是 □否社会工作者（签字） ：
专业资料 12
附录 D
（资料性附录） 儿童服务计划表
给出了儿童服务计划表的样式与容。
儿童服务计划表
编号： 儿童姓名： 日期 : 年 月 日
具体策略和 预计执
问