文档介绍：度米文库汇编之工亡赔偿协议书
甲方： ***** 市 ****** 有限公司
法定代表人： ****
地址： *** 市**** 区*******19 号
乙方： ，系受害人 **** 之母，身份证号码：
，系受害人 **** 之妻，身份证号码：
甲方单位职工 **** ，因工作原因于 2011 年 11 月 日在 受伤，经抢救
无效，于 2011 年 11 月 日死亡。 *** ，男，住址： *** 省 **** 市**** 区
*******2 号，身份证号码： ************** ，供养亲属情况：
母亲：姓名 年龄 出生日期 : 年 月 日,身份证号码：
妻子：姓名 年龄 出生日期 : 年 月 日,身份证号码：
子女：姓名 年龄 出生日期 : 年 月 日,身份证号码：
子女：姓名 年龄 出生日期 : 年 月 日,身份证号码：
现乙方受受害人 **** 供养的全体亲属委托（特别授权）处理 *** 死亡
的相关善后事宜。乙方保证在签署本协议时，确认其为 ** 的全部直
系亲属，并已得到所有近亲属的授权及认可，已清楚了解自己在协
议中的权利义务，已就协议中所涉及的法律问题及其他问题咨询相
关专业人士，并清楚明白。为妥善解决 *** 死亡善后事宜，甲、乙双
方依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律
法规，本着平等协商、互谅互让的原则，经自愿协商达成如下协议：
一、赔偿金额
甲方向乙方支付各项赔偿金共计 万元，该费用包含依照《工伤保险条例》甲方应依法支付的全部费用，包括但不限于丧葬补助金、供养亲属抚恤金、一次性工亡补助金等以及乙方处理本次工伤死亡赔偿所花费的所有费用，双方对该数据依法进行了核算。经乙方确认，乙方已明确知悉相关法律或政策规定的各项权利，除上述费用外，乙方不得再向甲方主张任何赔偿或补偿费用。
乙方及其近亲属自愿放弃基于 *** 工伤死亡所产生的各项权利及所享有仲裁、诉讼的权利，不得再就工伤赔偿事宜向甲方提出任何形式
的赔偿要求；也不得向有关政府部门投诉本事件或有任何异议，否则乙方应无条件返还甲方支付的全部款项。
二、付款方式和期限
甲方于 年 月 日前支付乙方全部赔偿金，支付方式为现金支付，乙方开具收款