狂犬病个案调查表.doc

文档介绍：狂犬病病例个案调查表县(市)名称: 国标码: □□□□□□病例编号: □□□□□ 1 、一般情况 姓名: 性别: □1男□2女 年龄: 岁 职业: □1 农民□2 工人□3 学生□4 散童□5 其它 详细住址: 省(自治区、直辖市) 市(地区) 县(区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(门牌号) 2 、暴露(被伤)及伤口处理情况 暴露(被伤)日期: 年月日时 暴露详细地址: 省(自治区、直辖市) 市(地区) 县(区) 乡(镇、街道) 村(居委会) 组(门牌号) 暴露方式:□1 咬伤□2 抓伤□3 其它 暴露程度: □1Ⅰ度□2Ⅱ度□3Ⅲ度 暴露部位(可多选):□1 头面□2 颈部□3 躯干□4 手臂□5 手部□6 下肢膝以上□7 下肢膝以下 伤口处理: □1 未处理(转至 3)□2 自行处理□3 医疗机构处理 处理时间: 年月日时 处理单位: □1 村卫生室□2 乡镇卫生院□3 县级及以上医疗机构□4 其他 处理方式(可多选): □1 挤压出血□2 冲洗□3 消毒□4 伤口缝合□5 其他 3 、预防注射 暴露免疫史: □1 有(免疫时间年月日, 免疫针次针),□2无 暴露后抗血清注射: □1 有, □2 无(转至 ) 种类: □1 免疫球蛋白□2 抗血清 注射时间: 年月日 注射剂量: 有无过敏: □1 有(过敏表现: )□2无 .暴露后人用狂犬病疫苗注射: □1 有, □2 无(转至 4) 注射单位: □1 村卫生室□2 乡镇卫生院□3 县级及以上医疗机构□4 其他 种类: □1 Vero □2 地鼠肾 首针时间: 年月日时,首针剂量: □1剂□2剂 免疫程序: □1 0-3-7-14-28 □2 其他 疫苗注射针次,如未全程,原因: 是否加强注射: □1 是(加强针次: 针),□2否 疫苗生产单位: ,批号: ,失效期: 年月日 4 、临床资料 发病时间: 年月日 死亡时间:年月日 诊断单位: □1 村卫生室□2 乡镇卫生院□3 县级及以上医疗机构□4 其他 发病临床症状(可多选):□1 烦躁□2 恐水□3 怕风□4 畏光□5 抽搐□6 精神失常 5 、实验室检测 采样时间: 年月日 标本种类: □1 唾液□2 脑脊液□3 尿液□4 鼻咽洗液 检测项目: □1 病原检测□2 核酸检测 检测结果: □1 阳性□2 阴性 6 、伤人动物情况 动物种类: □1狗□2猫□3 其它 伤人动物来源: □1 自家养□2 邻居养□3 流浪动物□