文档介绍：JSTJ-JL-042-01-01/
电梯定期检验自检原始记录
（适用于无机房曳引驱动电梯）
设备类型
注册代码
使用单位
检验日期
江苏省特种设备安全监督检验研究院镇江分院
填写说明
检验结果
1. 对于不适用的项目，填“/”。
2. 凡检验结果为“符合”的填“√”；为“不符合”的填“×”。
3. 对于按照检验方法要求测试数据的项目，需要填写实测或者计算处理后的数据和表示检验结果的符号。
4. （4）、（5）项需要如实记录文件、资料的编号和表示检验结果的符号。
，填写不下时，可在记事栏内记录，检验结果栏内填写“见记事栏”；也可另加附页描述，检验结果栏内填写“见附页XX”。
，检验结果填“×”。
检验结论
“×”的，检验结论为“不合格”，在检验结论栏的右上角处填“×”；
“/”的，检验结论为“无此项”，在检验结论栏的右上角处填“/”；
，检验结论为“合格”，在检验结论栏的右上角处填“√”。
对于监护使用的C类项目，应在附录2记事栏中说明，并加盖使用单位公章。示例：使用单位采取安全措施，、。
整机检验条件
□1、机器设备间的空气温度保持在5℃～40℃之间；
□2、电源输入电压波动在额定电压值±7％的范围内；
□3、环境空气中没有腐蚀性和易燃性气体及导电尘埃；
□4、检验现场（主要指机器设备间、井道、轿顶、底坑）清洁，没有与电梯工作无关的物品和设备，基站、相关层站等检验现场放置表明正在进行检验的警示牌；
□5、对井道进行了必要的封闭。
特殊情况下，电梯设计文件对温度、湿度、电压、环境空气条件等进行了专门规定的，检验现场的温度、湿度、电压、环境空气条件等应当符合电梯设计文件的规定。
信息页
设备名称
使用登记编号
使用单位地址
使用单位联系人
联系电话
设备使用地点
使用单位代码
使用单位设备编号
安全管理人员
制造日期
制造单位
规格型号
产品编号
维护保养单位
联系人
联系电话
设备
技术
参数
额定载重量
kg
额定速度
m/s
层站门数
层 站 门
控制方式
□手柄开关控制、自动门；□手柄开关控制、手动门；□按钮控制、自动门；
□按钮控制、手动门；□信号控制；□集选控制；□并联控制；□梯群控制
开门方向
□中；□左；□右；□垂直
开门方式
□自动；□手动
曳引绳根数
悬挂装置参数
缓冲器型式
□非线性蓄能型；□线性蓄能型□耗能型
安