文档介绍：《三级医院评审标准》科室自评表
评审标准 评审要点 科室自评存在问题 未达到原因 改进措施
4．23．1 营养科具备与其功能和任务相适应的场所、设备、设施和人员条件。由有资质的人员从事临床营养工作，执行《食品安全法》等相关法律法规。 4．23．1．1
设营养科（室），并配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。 【Ｃ】
1．设置营养科（室）。
2．配备与其规模相适应的（医师、技师、护士、厨师、护理员等）营养专业人员。
3．营养医师具有执业医师证书，具备相应的基本技能。
4．营养护士具有执业护士证书，具备相应的基本技能。
5．有各级各类人员岗位职责。
6．各级各类人员熟悉并履职本岗位职责。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．营养科设有营养门诊、营养代谢实验室（可在检验科内设置）、治疗膳食配置室、场内营养配置室。
2．临床营养专业人员与床位比不少于 1:200。
3．营养医师占专业人员的比例≥50%，有完整的人才梯队。
4．科室负责人应具备营养专业或医学专业学历背景及副主任医师以上职称。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．营养食堂有Ａ级资质证书。
2．医院有肠外营养配置室（可在药学部设置）。
3．科室主任为正高职或担任全国性、省级专科协会的常委
4．23．1．2
开展临床营养工作。 【Ｃ】
1．有满足营养门诊工作的基本设施。
2．肠内营养配制室具备相应工作条件。
3．开展营养风险筛查和营养评定。
4．治疗膳食配制部门按操作区配备基本使用设备。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．营养门诊每周不少于 5 个单元。
2．肠内营养制剂的应用种类不少于 10 种。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．开设社区营养门诊。
2．与临床科室合作开展专科营养门诊。
3．开设健康体检营养咨询服务。
4．23．1．3
营养科（室）建立健全并落实临床营养工作管理制度，并对各级人员进行岗位培训。 【Ｃ】
1．各项规章制度齐全。如查房、会诊制度及值班、交接班制度，食品卫生相关制度，医院感染管理制度，设备维护维修制度，工作人员职业道德、行为规范与考核制度等。
2．监督指导营养食堂财会和成本核算、财务管理、库房管理制度以及卫生制度等。
3．若是外包服务，医院则需确认供应商生产、运输及院内分送场所的设施与卫生条件符合国家食品卫生法规要求。
4．对各级人员进行岗位培训。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．制定食品操作（准备、处理、贮存、运送）标准与程序
2．配送食品有保温措施，在盛装后能在 40 分钟内送至病房。
3．若用统一餐具，能在病人用餐后 30 分钟内回收餐具撤离病房。
4．制定食物残渣、餐具清洗消毒贮存的操作标准与程序。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有主管职能部门定期对营养管理进行督导检查，持续改进营养管理工作。
4．23．2 有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”，为住院患者提供适合其治疗需要的膳食。 4．23．2．1
医院现行的规章制度，有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。 【Ｃ】
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
有“住院患者的各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册，并落实。