文档介绍：护理评估
24床霍润萱女5岁
主诉：发热、头痛、呕吐1天于2016年8月13日18:00收入院。
护理评估
现病史：患儿缘于近1天来无明显诱因出现发热，体温最高达39℃，无寒战及抽搐，伴头痛，以前额部为著，呕吐5-6次，呈非喷射性，为胃内容物，无胆汁及咖啡样物质，时有腹痛，无腹泻及腹胀，伴精神差及多睡，偶有易惊，无肢体抖动，无咳喘及呼吸困难。院外给予口服药物治疗（具体用药不详），无好转。
查体：T ℃、BP 100/70mmHg，神志清楚，精神差，呼吸平稳。口唇无发绀，咽部充血，未见疱疹，扁桃体Ⅰ°肿大。颈稍抵抗，心音有力，心率140次/分，腹软，脐周部轻压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大，肠鸣音正常存在。四肢活动自如，双侧肱二头肌反射及膝腱反射无亢进，双侧Babinsiki’s（+）。四肢末梢温暖，毛细血管再充盈时间＜3秒。
辅助检查：脑电图示背景活动稍慢，血常规大致正常，便常规示白细胞（便）:+++个/HP、成堆白细胞大量查见、红细胞2-5个 /HP、性状:黏液便，尿常规示***体3+（考虑与进食水差、入量不足有关）。
诊断
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诊断依据：依据患儿反复高热伴头痛、呕吐及精神差、多睡，查体颈部稍抵抗、右侧Babinsiki’s（+），结合脑电图结果，临床诊断为颅内感染，

诊断依据：患儿急性发热，查体咽部充血、扁桃体Ⅰ°肿大，可诊断上呼吸道感染。
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诊断依据：患儿便常规结果白细胞（便）:+++个 /HP、成堆白细胞大量查见、红细胞2-5个 /HP、性状:黏液便，诊断细菌性肠炎。
护理问题
1 体温过高：与上呼吸道感染有关
2 有体液不足的危险：与发热出汗有关
3 潜在并发症：颅内压增高；热性惊厥
4 营养失调：与腹泻摄入量不足有关
5 有皮肤完整性受损的危险：与大便次数增加刺激臀部皮肤有关
预期目标
1 住院期间患儿的体温维持至正常范围。
2 维持体液平衡
3 皮肤无破损
4 患儿营养能够满足机体需要
5 疼痛缓解，出现症状和体征及时处理。
护理措施
1体温过高
（1）严密观察体温变化，注意热型，高热时采取药物或物理降温。
（2）保持室内安静，让患儿充分休息，适当开窗通风。
（3）多饮水，给予清淡饮食或半流质饮食。
（4）出汗后及时给患儿更换衣物，用温水擦洗身体。
2 有体液不足的危险
（1）观察患儿皮肤弹性、温度、精神状态，遵医嘱补液
（2）告知患儿家属发热时摄入一定量的水分。
3 有皮肤完整性受损的危险
（1）保持臀部清洁干净，每次排便后用温水清洗臀部，严防臀红。
（2）用柔软透气好的尿布，指导患儿勤换尿布，尿布清洗后在阳光下暴晒。
4 营养失调
（1）调整饮食：少量多餐，给予半流质饮食如粥，面条等，随着病情稳定和好转逐步过渡到正常饮食（2）必要时全静脉营养（3）加强对家属宣教喂养知识