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内科教学检查考核评分标准.doc

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文档介绍:2006年内科教学检查考核评分标准
病历书写考核标准
附:病历书写评分细则
查房考核标准
问诊考核标准
体格检查考核标准
1、局部体格检查考核标准
2、全身体格检查考核标准
基本技能操作
1、腹膜腔穿刺术考核标准
2、胸膜腔穿刺术考核标准
3、腰椎穿刺术考核标准
4、骨髓穿刺术考核标准
5、徒手心肺复苏术考核标准
六、综合考核评分标准:
1、问诊考核标准
2、全身体格检查考核标准
3、病历书写考核标准

内科教研室
2006年10月









一 病历书写考核标准
姓 名:
学 号:
实 习 医 院:
内 容
满 分
得 分
一般项目
4

主诉(主要症状或体征及发病时间)
5

现 病 史
18

l、起病日期及方式,可能病因或诱因
4

2、主要症状的系统描述如:部位,性质,持续时间,缓解或加重因素
3

3、病情的发展及演变
3

4、诊疗经过及效果
3

5、与鉴别诊断相关的现病史
3

6、发病后的一般状况
2

其 他 病 史
6




l、既往史
3
2

2、个人史
1
1

3、月经史
O
1

4、婚姻生育史
l
1

5、家族史
l
l

体 格 检 查


(考查手法、体征准确性、查体顺序合理)
17

1、一般检查(全身状况、皮肤、淋巴结)
3

2、头部检查(头颅、眼、耳、鼻、咽喉)
2

3、颈部检查(一般检查、气管、颈部血管、甲状腺)
2

4、胸部检查(胸壁、胸廓、乳房、肺、胸膜、心脏)
3

5、腹部检查(视、听、叩、触)
3

6、脊柱及四肢
2

7、神经系统检查(至少有两个生理反射和两个病理反射及脑膜刺激征)
2

辅 助 检 查
10


(能明确诊断的检查在回答问题时提供):包括血、尿、便三大常规及不能确诊的其他化验。如:脑脊液常规、X光、血生化、心电图等
病 历 书 写
(规范性、是否与问诊查体时一致,错别字)
5

诊 断
20

l、主要诊断
5

2、次要诊断
3

3、排序(包括诊断规范)
2

4、病程记录
10

回答三个问题(每题5分)
15

提问诊断依据、鉴别诊断及治疗原则等相关问题


总 分
100

教师签名:
考核时间: 年 月 日

附:病历书写评分细则:
一般项目:(1)姓名、(2)性别、(3)年龄、(4)婚姻、(5)出生地、(6)民族、(7)职业、(8)
工作单位、(9)地址、(10)病史提供者、(11)可靠程度、(12)入院日期、(12)记录
日期
注:每缺一项扣0.3分,满分为4分。
2、主诉:①简明扼要不超过20字; ②体现出主要症状(或体征)+时间;
③与第一诊断相符合; ④症状不用诊断名词;
注:某一项不符扣1分,满分为5分。
现病史:①起病情况:患病时间、发病缓急、前驱症状、可能的病因或诱因;
②主要症状的特点:应包括主要症状的部位、性质、持续时间及程度;
③病情的发展与演变:包括起病后病情是持续性还是间息性发作,使进行性加重还是逐渐好转、化解或加重因数等;
④伴随症状:各种伴随症状出现的时间、特点及其演变过程,各伴随症状时间,特别是主要症状之间的相互关系:
⑤记载与鉴别诊断有关的重要的阳性或阴性资料:

⑥诊疗过程:何时、何处就诊、做过何种检查、诊断为何病、经过何种治疗、药物剂量与效果:
⑦一般情况:目前的食欲、大小便、精神、体力、睡眠等情况:
⑧凡与现病直接有关的病史,年代久远也应包括在内:
⑨若患者存在两个以上不相关的未愈疾病时,现病史可分段叙述或综合记录;
⑩凡意外事件或可能涉及法律责任的伤害事故,

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