文档介绍:个案病历分享
基本信息
患者廖惠卿,女,65岁,因“反复头晕8年,双下肢乏力1周”入院。
诊断:、双下肢乏力查因;
很高危组
现病史
患者8年前开始出现头晕症状,自感头部晕沉感
无天璇地转感、视物模糊,
无恶心呕吐,无头痛,无发汗,无大小便失禁;
无胸闷气促,无肢体抽搐,
1周前患者开始出现双下肢乏力及精神转疲,脱水貌,伴言语含糊、间有双上肢不自主抽动,无意识丧失,无大小便失禁,无恶心呕吐,无口角歪斜,四肢肌张力正常,生理反射正常
既往史
既往有高血压病史8年,近期服用“厄贝沙坦”降压,自诉血压控制尚可
既往曾因骨折行右侧股骨头置换术(具体不详)。
否认“结核”等传染病史,无重大外伤、手术史,未发现药物、食物过敏,无输血史。
否认““糖尿病”病史
体格检查
T 36℃ P 80次/分 R 16次/分 BP 116/58mmHg。
神志清,精神疲,平车入院,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起,未扪及震颤及心包摩擦感,心界无明大,心率80次/分,节律规整,心音无明显增强或减弱,各瓣膜区未闻及杂音。
腹平软,无压痛、反跳痛,Murphy's征阴性,肝脾肋下未及,肝颈静脉回流征阴性,移动性浊音阴性,肠鸣音正常,未闻及血管杂音。
四肢肌张力正常。生理反射正常,病理征未引出,感觉系统及共济系统未见异常。
辅助检查
2015-11-12住院当天检查
心电图:
;
-T改变
血常规:WBC 10E+9/L。
急诊生化:葡萄糖
糖化血红蛋白(HbAlc) %
辅助检查
入院时(2015-11-12)
11:30末梢血糖测不出,测血***(空腹)。
13:00末梢血糖测不出
14:00末梢血糖测不出
15:00测得末梢血糖:(患者少量进餐)
16:00测得末梢血糖:
17:00测得末梢血糖:
18:00测得末梢血糖:
19:00复查急诊生化:葡萄糖 ,测得末梢血糖:。
根据辅助检查结果诊断考虑:
糖尿病 糖尿病***症。
2015-11-12 11:40启用NS50ml加RI50u静脉注射6ml后予6ml/h静脉泵注,并补液3000ml。
2015-11-13 03:,予停用胰岛素液体,改为三餐前门冬胰岛素30(诺和锐特充30R)皮下注射降糖,住院期间无口服降糖类药物。
在院情况及处理——血糖
在院情况及处理——血糖
时间
06:00
10:00
15:00
22:00
医嘱
11-12
11:30入院
HI
NS50ml+RI50u,6ml/h静脉泵注
11-13
诺和锐30特充 早8U午6U晚8U餐前15:00和22:00分别皮下注射RI10U
11-14
诺和锐30特充早12u午10u晚10u餐前
11-15
20
11-16
诺和锐30特充早16U午14U晚14u餐前
11-17
11-18
11-19
诺和锐30特充早20U午16U晚16U餐前
11-20