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上传人:wz_198613 2021/3/5 文件大小:984 KB

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文档介绍

文档介绍:第1章 基础护理知识和技能
护理程序的概念
护理程序的理论基础来源为系统论,人的基本需要层次论、信息交流论、解决问题论。系统论组成了护理程序的结构框架;人的基本需要论为估计患者健康状况、预见患者的需要提供了理论基础;
护理程序的步骤
资料的类型:主观资料━━━即病人的主诉,包括病人所感觉的、所经历的以及看到、听到、想到的描述。是通过交谈获得的资料,也包括亲属的代诉。客观资料━━━通过观察、体检、仪器检查或实验室检查获得的资料,如血压、黄疸、体温等。(学会区分)
第1章 基础护理知识和技能
护理诊断的陈述方式:护理诊断主要有以下3中陈述方式。
三部分陈述(PSE):多用于现存的护理诊断,即PES公式。
P――问题(problem),即护理诊断的名称。
E――病因(etiology),即相关因素,多用“ 与……有关”来陈述。
S――症状和体征(symptoms and signs),也包括实验室、器械检查结果。
认定优先次序
排序原则:。,再解决高层次需要。c. 在不违反原则的前提下,先解决病人认为最重要的问题。d. 先解决现存的问题,但不忽视潜在的、有危险性的问题。
第1章 基础护理知识和技能
3. 护理记录单 记录病人健康状况和护理措施实施情况,采用PIO记录方式。P(problem):病人的健康问题;I(intervention):针对健康问题采取的护理措施;O(outcome):护理效果。
2. 脉搏 常见异常脉如下。
(1)水冲脉:脉搏骤起骤落,急促有力,见于主动脉瓣关闭不全。
(2)交替脉:脉搏一强一弱,交替出现,但节律正常。是由于左心室收缩力强弱不定所致,是左心室衰竭的重要体征。
(3)奇脉:吸气时脉搏显著减弱或消失,又称吸停脉,是由于心包腔内压力升高使心脏舒张充盈受限所致。见于心包积液和缩窄性心包炎。
(4)不整脉:脉搏不规则地搏动,称不整脉,见于心律失常病人。若脉率小于心率,称为绌脉,见于房颤。
第1章 基础护理知识和技能
3. 呼吸
(1)常见异常呼吸气味
①烂苹果味:见于糖尿病***症酸中毒病人。
②肝腥味:见于肝性脑病病人。
尿臭味:见于慢性肾衰竭、尿毒症病人。
刺激性大蒜味:见于有机磷农药中毒病人。
恶臭味:为厌氧菌感染,见于支气管扩张或肺脓肿病人。
第1章 基础护理知识和技能
呼吸深度改变:严重的代谢性酸中毒时,呼吸深度大而稍快,称为酸中毒深大呼吸
吸道阻塞、肺气肿、呼,吸衰竭的病人。
呼吸节律改变:潮式呼吸。其形式是呼吸由浅慢逐渐变为深快,然后再由深快变为浅慢,继之暂停,周而复始。是由于呼吸中枢轻度抑制所致的。间听呼吸,又称Biots 呼吸,其形式是呼吸次数明显减少,且隔一段时间,即有呼吸暂停数秒,随后又重复上述、节律。是由于呼吸中枢重度抑制所致的。两者都是病情危急的体征。见于中枢神经系统疾病,如脑炎、脑膜炎、颅内压增高及某些中毒(如糖尿病中毒、巴比妥类中毒)等。
4. 血压 正常血压值为收缩压<(140mmHg),舒张压<12kPa(90mmHg).
血压值单位的换算; 1kPa=, 1mmHg=.
第1章 基础护理知识和技能
6. 面容和表情 常见的病态面容和表情有以下几种。
(1)急性病容病人面颊潮红、烦躁不安、呼吸急促等。见于急性感染性疾病人。
(2)慢性病容:病人面容憔悴,面色苍白或灰暗,精神萎靡。见于慢性消耗性疾病病人。
(3)病危密码:病人面容枯槁,面色灰白或发绀,表情淡漠,眼眶凹陷,皮肤湿冷,大汗淋漓。见于严重脱水、大出血、休克等病人。
(4)二尖瓣面容:病人面容晦暗、口唇微绀、两面颊呈淤血性的发红。见于风湿性心脏病二尖瓣狭窄病人。
(5)甲状腺功能亢进症面容:病人面容惊愕、眼裂增宽、眼球凸出、目光炯炯有神、①情绪激动易怒。
(6)满月面容:病人面容圆如满月、皮肤发红,常伴痤疮和耄毛。见于肾上腺皮质增生和长期应用糖皮质激素的病人。
(7)肢端肥大症面容:病人头颅增大、面部变长、眉弓及两侧觀部隆起、耳鼻增大、唇舌肥厚、下颌增大向前突出。
第1章 基础护理知识和技能
肺和胸膜叩诊:正常的人肺部叩诊为清音,实质脏器叩诊为实音,肺部与肝、心等实质脏器重叠部分叩诊为辅音,左侧第5~6肋间隙以下为胃泡鼓音区;病理情况下,双肺叩诊过清音见于肺气肿。正常情况下,肺尖的宽度是5cm,肺下界的移动范围是6~8cm。
视诊
心尖搏动:正常***~。
颈静脉怒张:常见于右心衰竭、缩窄性心包炎、心包积液或上腔静脉阻塞综合征。肝-颈静脉反流征;用手按压被检者肝区,颈静脉充盈 更明显,