文档介绍：附件3
申请编号: 受理编号:
申请日期: 受理日期:
非煤矿矿山企业
安 全 生 产 许 可 证
延 期 申 请 书
申请单位
取证单位
联 系 人
联系电话
填写日期
国家安全生产监督管理总局制样
填 写 说 明
本申请书适用于非煤矿矿山企业申请安全生产许可证延期,由申请单位用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,要求字迹清楚、工整。
申请书封面的“申请编号”、“申请日期”、“受理编号”、“受理日期”由发证机关填写,其余各项由申请单位填写。其中,“联系人”就是指申请单位指定办理申请事宜人员。
申请书表格中申请单位栏“名称”,应当填写工商登记名称;“地址”应当填写工商登记地址;“经济类型”,应当按照《关于划分企业登记注册类型的规定》填写。
申请书表格中取证单位栏加粗框内内容所有取证单位均需填写,取证单位栏“名称”,应当填写全称;“地址”应当填写所在地详细地址;“单位类型”应当按照取证单位业务分别填写金属非金属矿山企业、尾矿库、地质勘探单位、采掘施工企业、石油天然气企业。取证单位栏加粗框外内容按照取证单位类型分别填写。
申请书表格中“申请许可范围”栏,应当按照取证单位类型分别填写:
金属非金属矿山企业填写:××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)露天开采、××(开采矿种,名称应与《采矿许可证》一致)地下开采;
尾矿库填写:尾矿库运行;
地质勘探单位填写:金属非金属矿产资源地质勘探;
采掘施工企业填写:金属非金属矿山采掘施工作业;
石油天然气企业填写:陆上采油(气)、海上采油(气)、钻井、物探、测井、录井、井下作业、油建、管道储运、海油工程。
申请书表格中“取证单位意见”与“申请单位意见”栏内,必须由主要负责人与法定代表人用钢笔或签字笔签字。
申
请
单
位
名 称
河南省豫南水泥有限公司
地 址
河南省确山县确正路1号
邮政编码
463200
从业人数
专职安全管理人员数量
3
工商注册号
914117D
登记日期
2011、10、21
登记机关
驻马店市工商行政管理局
经济类型
有限责任公司
法定代表人
党林升
办公室电话
移动电话
安全负责人
邓淼
办公室电话
移动电话
取
证
单
位
名 称
河南省豫南水泥有限公司石灰石矿
地 址
河南省确山县确正路1号
邮政编码
463200
单位类型
金属非金属矿山企业
主要负责人
党林升
办公室电话
移动电话
安全负责人