文档介绍：病例分析报告模板
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一般资料
姓名：刘**
性别：男
年龄：38岁
职业：自由职业者
籍贯：湖北咸丰
民族：土家族
入院日期：20XX年4月3日
记录日期：20XX年4月3日
婚姻：已婚
病史陈述者：患者本人及家属
主诉：腹壁静脉迂曲、扩张10余年，进行性加重。
现病史：患者自诉10余年前发现腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改 变，以脐上出现，脐下未见。稍有腹胀，无腹痛，无乏力、纳差， 无呕血、黑便，无畏寒发热，无大便****惯及性状改变。院外未作处 理，腹壁静脉扩张，迂曲较前加重，向胸壁进展，部分迂曲成团。 无红肿疼痛不适。7月前于我科就诊，诊断为乙肝后肝硬化、门静
脉高压、脾功能亢进、食管胃底静脉曲张、腹壁静脉曲张。拟手术 治疗，因患者胆红素高，凝血功能异常而未行手术治疗并出院调 理，院外继续护肝对症治疗，现来我院复查，以求进一步治疗。门 诊以肝硬化收入科。
患者自发病以来，精神尚可，食欲欠佳，睡眠尚可，大便正 常，小便正常，体力体重未见明显变化。
既往史：平素健康状况一般，有肝炎病史。
手术及外伤史：无。
输血史：无。
过敏史：无。
个人史：有吸烟史，有饮酒史，无**接触史。
婚孕史：已婚，配偶身健。
家族史：父母健在，未见遗传性及传染性疾病史。
体格检查
体温37°C,脉搏76次/分（规则），呼吸20次/分（规
则），血压128/70mmHgo肝病面容，皮肤黝黑，巩膜稍黄，脐上腹 壁可见迂曲扩张静脉，向上延展至胸壁，部分迂曲成团。腹壁血流 由上向下流动，腹平软，无压痛及反跳痛，肝肋缘下未及，脾肋缘 下3横指，边界清楚，无压痛，表面光滑，肠鸣音可及，移动性浊 音（一），双下肢可见皮肤色素沉着，双下肢不肿。
入院前辅助检查：血常规示：血小板230X 10A9/L,肝功能 示：AST134u/l, , , r-GT188u/l0 乙 肝三对半示：
HBsAg(-)。心电图未见明显异常。
初步诊断：
肝硬化，门静脉高压，脾功能亢进，腹壁静脉扩张，腹壁静脉 曲张
诊断依据：
1•男性患者，38岁。
2•有肝炎病史，七月前于我科住院，胆红素高，凝血功能异 常。
、扩张10余年，进行性加重。
4•腹壁静脉扩张，呈蚯蚓状改变，以脐上出现，脐下未见。进 一月发现腹壁静脉扩张、迂曲静脉团较前增多，并向胸壁扩展。
5•血常规示:血小板230X 10A9/L,肝功能示：AST134u/L
, TBIL53. 6umol/l, r-GT188u/l。
入院前诊疗经过：患者在院外行护肝治疗，一直服用拉米夫 定、普耐洛尔以求护肝及防治出血并发症。现患者腹壁静脉曲张程 度有加重，迂曲静脉扩张到胸壁，迂曲的静脉团增多，遂入我科以 求进一步治疗。
入院后完善相关辅助检查:
血常规示：红细胞4. 02X10A12/L,白细胞5. 08X10A
12/L,血红蛋白124g/L,%,淋巴细胞百分 比
%,血小板210X10A9/L,单核细胞百分比8. 7%。
尿常规示：胆红素2+,潜血1+,蛋白质2+,上皮细胞
57. Oul,。
凝示血功能：凝血酶原时间19. 3秒，血浆凝血酶原比值
, ,纤维蛋白原含量4. 78g/Lo
生化示：AST135u/l, ALT115u/l, TP53. Og/1, ALB25. 4g/l,
A/GO. 92, TBIL20. lumol/1, DBIL15. lumol/1,
IBIL5. Oumol/1, ALP197. 5u/l, GGT32. 2u/l,
BUN7. 388mmol/l, CREA54. 2umol/l, BUN/Creal36,尿酸
716umol/l, K+3. 3mmol/l, Na+132. 2mmol/l, CL-101. 6。心肌酶谱未见 明显异常。乙肝两对半示：HBsAAg(-), HBV-DNA复制水平无。
血清肿瘤标志物：CEA、CA199、AFP及CA153均在正常范围。
心电图：未见明显异常。胸片示：心影稍增大，右膈及肋膈角
显示不清。腹部CT：见少量腹水，肝右叶见多个钙化影。
食道顿餐X线：检查见食道中下段静脉曲张。
E超：探查肝上界第5肋间，肋下及剑突