职业健康检查机构申请表.doc

文档介绍：申请单位名称（公章）：
填表日期：年 月 日
中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会制
申请单位名称
申请单位地址
电话
传真
邮政编码
电子邮件
法定代表人
职务/职称
申请检查 项目类别
（） （）
（） （）
（） （特殊作业等）（）
所附资料清单
《医疗机构执业许可证》（涉及放射检查项目的还应当具有《放
射诊疗许可证》）及副本（复印件）； （）
具有相应的职业健康检查场所、候检场所和检验室，建筑总面
积不少于400平方米，每个独立的检查室使用面积不少于6平 方米； （）
与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的执业医师、护
士等医疗卫生技术人员； （）
至少具有1名取得职业病诊断资格的执业医师； （）
与批准开展的职业健康检查类别和项目相适应的仪器、设备，
与开展外出职业健康检查相适应的职业健康检查仪器、设备、 专用车辆等条件； （）
职业健康检查质量管理制度有关资料； （）
省级卫生计生行政部门规定提交的其他资料（详细列出）：
本单位保证上述资料属实。
申请单位法定代表人： 申请单位:
（签章） （公章）
职业健康检查执业医师等
相关医疗卫生技术人员情况表
姓
名
性
别
出生
年月
学
历
职务/ 职称
所在
科室
从事
专业
工作
年限
取得职业病 诊断医师等 相关资格证 书日期